Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к распоряжению Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 14 апреля 2006 г. N 260-р

                                                     Главному врачу

                                              ___________________________

                                              ___________________________

                                                (наименование ЛПУ, ФИО)

                                Заявление

     На основании статьи 48 Основ законодательства  Российской  Федерации

об охране здоровья граждан, пункта 1  статьи  5  Федерального   закона от

12.01.1996 г. N 8 "О погребении и похоронном деле", приказа  Департамента

здравоохранения города Москвы от 23.02.1996 г. N 101

     Я, _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (ФИО, паспортные данные, реквизиты документа, подтверждающего право

                     представлять интересы умершего)

близкий родственник, законный представитель умершего, лицо,   взявшее  на

себя     обязанности  погребения  (нужное  подчеркнуть),  отказываюсь  от

проведения патологоанатомического вскрытия умершего _____________________

_________________________________________________________________________

                          (место смерти и дата)

_________________________________________________________________________

                        (ФИО и возраст умершего)

по причине (нужное подчеркнуть):

- по религиозным мотивам;

- по иным мотивам, основаниям (указать)______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я информирован о  невозможности  проведения  экспертного   анализа в

случае  сомнений   в   качестве   медицинской   помощи     при отсутствии

патологоанатомического вскрытия.

     Я не имею претензий к медицинскому персоналу

_________________________________________________________________________

                           (наименование ЛПУ)

по поводу качества диагностики и лечения.

"___"_____________200__г.      __________________________________________

                                       (подпись заявителя, ФИО, дата)

"___"_____________200__г.      __________________________________________

                               (подпись, ФИО должностного лица ЛПУ, дата)