Приложение N 6-А. Информированное согласие пациента на лечебную (диагностическую) манипуляцию (процедуру)

Приложение N 6-А
к распоряжению Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 14 апреля 2006 г. N 260-р

_________________________________________________________________________

       (полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

              Информированное согласие пациента на лечебную

               (диагностическую) манипуляцию (процедуру)*

     Я, _________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

находясь на лечении в _________________________________________ отделении

_________________________________________________________________________

           (наименование лечебно-профилактического учреждения)

уполномочиваю врачей_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (фамилии, имена, отчества)

выполнить мне манипуляцию, процедуру (нужное подчеркнуть) _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Мне  разъяснены  и  понятны  суть  моего  заболевания  и  опасности,

связанные  с  дальнейшим   развитием   этого   заболевания.   Я   понимаю

необходимость проведения указанной манипуляции (процедуры).

     Мне полностью ясно, что во время указанной  манипуляции  (процедуры)

или  после  нее  могут  развиться  осложнения,  что   может   потребовать

дополнительных вмешательств (лечения).

     Я уполномочиваю врачей выполнить любую процедуру или  дополнительное

вмешательство, которое может потребоваться в целях  лечения,  а   также в

связи с возникновением непредвиденных ситуаций.

     Я удостоверяю, что текст моего информированного согласия на операцию

мною прочитан,  мне  понятно  назначение  данного  документа,  полученные

разъяснения понятны и меня удовлетворяют.

Пациент__________________________________________________________________

         (подпись пациента либо его доверенного лица, фамилия, имя,

             отчество, реквизиты документа, подтверждающего право

                    представлять интересы пациента, дата)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (подписи лечащего врача, оперирующего врача, анестезиолога, фамилии,

                         имена, отчества, дата)

------------------------------

* применяется в соответствии с примерным перечнем диагностических и лечебных исследований (процедур, манипуляций).