Приложение N 5. Согласие пациента на операцию переливания крови, ее компонентов или кровезаменителей

Приложение N 5
к распоряжению Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 14 апреля 2006 г. N 260-р

_________________________________________________________________________

       (полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

                                Согласие

                 пациента на операцию переливания крови,

                   ее компонентов или кровезаменителей

     Я, _________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

получил(а)  разъяснения  по  поводу  операции    переливания  крови.  Мне

объяснены лечащим врачом цель переливания, его необходимость, характер  и

особенности процедуры,   ее  возможные  последствия,  в  случае  развития

которых я согласен(а) на проведение всех нужных лечебных  мероприятий.  Я

извещен(а)  о  вероятном  течении  заболевания  при  отказе  от  операции

переливания крови, ее компонентов и кровезаменителей.

     Я имел(а) все возможности задать  любые  интересующие  меня  вопросы

касательно состояния моего здоровья, заболевания и лечения и  получил  на

них исчерпывающие ответы.

     Я получил(а) информацию об альтернативных методах лечения,  а  также

об их примерной стоимости.

Я согласен с предложенным планом лечения_________________________________

  --------

_________________________________________________________________________

                      (подпись пациента, ФИО, дата)

или расписался    (согласно  пункту  1.7.  "Инструкции   по    применению

компонентов  крови",  утвержденной   приказом   Минздрава    России    от

25.11.2002 г. N 363)_____________________________________________________

                       (подпись, ФИО доверенного лица, реквизиты

_________________________________________________________________________

 документа, подтверждающего право представлять интересы пациента, дата)

или присутствовавшие при беседе _________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (подпись, ФИО врача)

_________________________________________________________________________

                    (подпись, ФИО свидетелей беседы}

Я не согласен с предложенным планом лечения______________________________

  -----------

_________________________________________________________________________

                      (подпись пациента, ФИО, дата)

или     расписался   (согласно  пункту  1.7.  "Инструкции  по  применению

компонентов  крови",  утвержденной  приказом    Минздрава    России    от

25.11.2002 г. N 363)_____________________________________________________

                        (подпись, ФИО доверенного лица, реквизиты

_________________________________________________________________________

 документа, подтверждающего право представлять интересы пациента, дата)

или присутствовавшие при беседе _________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (подписи, ФИО свидетелей беседы}