Приложение N 22. Запрос (заявление) о предоставлении государственных услуг

Приложение N 22
к постановлению Правительства Москвы
от 3 июля 2012 г. N 301-ПП

                                  Начальнику Управления социальной защиты

                                  населения района ______________________

                                  города Москвы

     от _________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество родителя (усыновителя, опекуна, попечителя))

     Адрес регистрации по месту жительства (по паспорту) ________________

_________________________________________________________________________

     Адрес фактического проживания ______________________________________

     Контактный телефон 8 (   ) _________________________________________

     E-mail: ____________________________________________________________

паспортные данные родителя (заявителя)	серия	дата выдачи
	номер	дата рождения
	кем выдан
	код подразделения ОВД	гражданство
	место рождения

     ИНН ________________________________________________________________

     СНИЛС ______________________________________________________________

     Фамилия, имя, отчество второго родителя ____________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес места жительства (по паспорту) _______________________________

_________________________________________________________________________

паспортные данные родителя (заявителя)	серия	дата выдачи
	номер	дата рождения
	кем выдан
	код подразделения ОВД	гражданство
	место рождения

     Фамилия, имя, отчество доверенного лица ____________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес регистрации по месту жительства ______________________________

_________________________________________________________________________

     Контактный телефон 8 (   ) _________________________________________

паспортные данные родителя (заявителя)	серия	дата выдачи
	номер	дата рождения
	кем выдан
	код подразделения ОВД	гражданство
	место рождения

     Паспортные  данные  родителей  (опекуна,  усыновителя,   попечителя,

законного представителя, доверенного лица) сверены ______________________

_________________________________________________________________________

   (подпись специалиста управления социальной защиты населения района

                             города Москвы)

                            Запрос (заявление)

                  о предоставлении государственных услуг

     Прошу предоставить мне следующие государственные услуги: ___________

_________________________________________________________________________

                               (виды услуг)

на ребенка (детей):

фамилия, имя, отчество ребенка	число, месяц и год рождения
1.
2.
3.
4.
5.

     Единовременное пособие при рождении  ребенка  назначается  по  месту

работы (службы) отца (матери), в органах социальной защиты  населения  по

месту (ненужное зачеркнуть) жительства второго родителя

     Ранее денежная выплата на детей не назначалась/назначалась  (указать

где и на каких детей) ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        Сведения о составе семьи:

        (указываются только родители и их несовершеннолетние дети)

фамилия, имя, отчество члена семьи	дата рождения	степень родства	отношение к работе, учебе
1.
2.
3.
4.
5.

     Сведения о составе семьи, указанные в заявлении, подтверждаю.

                    Раздел 1. Сведения о доходах семьи

N п/п	Виды дохода	Кем получен доход	Сумма дохода (руб.)	Место получения дохода
1	2	3	4	5
1. Заработная плата
1.1.	Все виды заработной платы (денежного вознаграждения, содержания) и дополнительного вознаграждения по всем местам работы и иные выплаты, полученные в связи с трудовой деятельностью (заполняется по данным справки 2 НДФЛ)
2. Выплаты военнослужащим
2.1.	Денежное довольствие и иные выплаты военнослужащим и приравненным к ним лицам
3. Социальные выплаты
3.1.	Пенсии, компенсационные выплаты (кроме компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами) и дополнительное ежемесячное материальное обеспечение пенсионеров
3.2.	Денежные выплаты, установленные отдельными нормативными актами в качестве меры социальной поддержки
3.3.	Стипендии обучающимся, студентам
3.4.	Выплаты безработным гражданам
3.5.	Пособие по временной нетрудоспособности, пособие по беременности и родам, а также единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности
3.6.	Ежемесячное пособие по уходу за ребенком и ежемесячные компенсационные выплаты гражданам, состоящим в трудовых отношениях на условиях найма и находящимся в отпуске по уходу за ребенком до достижения им 3 лет
3.7.	Ежемесячные страховые выплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
4. Другие выплаты
4.1.	Оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации
4.2.	Суммы авторского вознаграждения, в том числе выплачиваемого штатным работникам редакций газет, журналов и иных средств массовой информации
4.3.	Доходы от занятий предпринимательской деятельностью (в том числе без образования юридического лица), полученные в связи с деятельностью в качестве адвоката, нотариуса, а также занимающегося частной практикой
4.4.	Алименты, получаемые членами семьи
4.5.	Иные доходы (указать вид дохода)

                     Раздел 2. Сведения об имуществе

     2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности(1)	Место нахождения (адрес); площадь, (кв. м.)	Сумма дохода, полученного от реализации и сдачи в аренду
1	Земельные участки:
	1)
	2)
2	Жилые дома:
	1)
	2)
3	Квартиры:
	1)
	2)
4	Дачи:
	1)
	2)
5	Гаражи:
	1)
	2)
6	Иное недвижимое имущество:
	1)
	2)

     2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности(1)	Место регистрации	Сумма дохода, полученного от эксплуатации
1	Автомобили легковые:
	1)
	2)
2	Автомобили грузовые:
	1)
	2)
3	Автоприцепы:
	1)
	2)
4	Мототранспортные средства:
	1)
	2)
5	Сельскохозяйственная техника:
	1)
	2)
6	Иные транспортные средства:
	1)
	2)

(1) Указывается вид собственности (индивидуальная - когда имущество находится в единоличной собственности лица, представляющего сведения об имуществе, или общая - когда имущество находится в собственности лица, представляющего сведения об имуществе, и иных лиц с определением доли каждого в праве собственности (долевая собственность) или без определения таких долей (совместная собственность); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, представляющего сведения об имуществе.

      Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах

                  в банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета(1)	Дата открытия счета	Номер счета	Проценты по банковским вкладам(2) (руб.)
1
2

(1) Указывается вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.

(2) Проценты по банковским вкладам указываются по состоянию на дату подачи заявления. Для счетов в иностранной валюте проценты по банковским вкладам указывается в рублях по курсу Банка России на дату подачи заявления.

                   Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

N п/п	Вид ценной бумаги	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Доход от ценной бумаги (руб.)
1
2
3

     Прошу  исключить  из  общей  суммы  дохода  моей  семьи  выплаченные

алименты в сумме _____________________________________ руб., удерживаемые

по ______________________________________________________________________

              (основание для удержания алиментов, ФИО лица,

_________________________________________________________________________

                в пользу которого производятся удержания)

_________________________________________________________________________

Иных доходов не имею. Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Дата "__" __________ 20__ г.           Подпись заявителя ________________

     Денежную выплату прошу выплачивать через кредитное учреждение:

Наименование кредитного учреждения ______________________________________

Банковский идентификационный номер (БИК) ________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________________

Код причины постановки на учет (КПП) ____________________________________

Номер счета _____________________________________________________________

Дата "__" __________ 20__ г.           Подпись заявителя ________________

                           Расписка-уведомление

Запрос и документы

гр. _____________________________________________________________________

Регистрационный номер запроса ___________________________________________

Перечень документов	Дата	Принял (фамилия, имя, отчество, подпись должностного лица, уполномоченного на прием запроса)
1.
2.
3.
4.
5.

     Мне  разъяснено,  что денежные выплаты назначаются в течение 10 дней

со  дня  представления  в  управление  социальной защиты населения района

города Москвы всех документов.

     Я    бессрочно  (до  моего  особого  распоряжения)  согласна(ен)  на

обработку  своих  персональных  данных; на проведение органами социальной

защиты  населения проверки указанных мною сведений о составе семьи, месте

ее  проживания  и  доходах каждого члена семьи. В случае проведения такой

проверки, меня об этом уведомят.

     Решение  об  отказе  в  приеме  запроса  и  документов  (информации,

сведений,  данных),  необходимых  для  получения  государственной  услуги

прошу:   вручить  лично,  направить  по  месту  жительства  (фактического

проживания)   в  форме  документа  на  бумажном  носителе;  направить  по

электронной  почте,  представить с использованием Портала государственных

и  муниципальных  услуг  (функций)  города  Москвы  в  форме электронного

документа (нужное подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  предоставлении государственной услуги прошу:

вручить  лично, направить по месту жительства (фактического проживания) в

форме  документа  на  бумажном  носителе; направить по электронной почте,

представить  с  использованием  Портала  государственных  и муниципальных

услуг  (функций)  города  Москвы  в  форме электронного документа (нужное

подчеркнуть).

     Об   изменении  дохода,  дающего  право  на  получение  ежемесячного

пособия, обязуюсь сообщить в трехмесячный срок.

     Обязуюсь  сообщить  в  управление социальной защиты населения района

города  Москвы  в  месячный срок обо всех изменениях в семье, влияющих на

право  и размер денежной выплаты (помещение детей в детские учреждения на

полное  государственное  обеспечение, перемена места жительства, передача

ребенка    на    воспитание    другому   родителю,  усыновление  ребенка,

установление  отцовства  в  отношении  ребенка,  получение пенсии, утрата

основания,  по  которой  причина  отсутствия  дохода  у  одного или обоих

родителей  признана  уважительной,  и  др.),  о получении денежных выплат

другим  родителем, о получении денежных средств на содержание на ребенка,

находящегося под опекой.

     Управление  социальной  защиты населения района города Москвы вправе

при  наличии  необходимой  информации  пересмотреть  право на ежемесячное

пособие на ребенка и его размер, известив меня о принятом решении.

Дата "__" __________ 20__ г.           Подпись заявителя ________________