Приложение 1. Запрос (заявление) на оформление Удостоверения многодетной семьи г. Москвы

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Оформление и выдача
Удостоверения многодетной семьи
города Москвы и его дубликата"

         (Образец запроса (заявления) на оформление Удостоверения

                     многодетной семьи города Москвы)

                                   Начальнику УСЗН района _______________

                                   от ___________________________________

                                                 (фамилия)

                                   ______________________________________

                                              (имя, отчество)

                                   паспорт: серия ___________ N _________

                                   кем выдан ____________________________

                                   _________________ дата выдачи ________

                                   адрес регистрации по месту жительства:

                                   ______________________________________

                                   адрес регистрации по месту пребывания:

                                   ______________________________________

                                   телефон ______________________________

                                   e-mail: ______________________________

                            Запрос (заявление)

     Прошу выдать/продлить мне документ "Удостоверение многодетной  семьи

города  Москвы"  /дубликат  документа  "Удостоверение  многодетной  семьи

города Москвы".

     Я    предупрежден(а)     об     ответственности,     предусмотренной

законодательством, за представление недостоверных сведений и документов.

     Сообщаю, что Удостоверение (дубликат Удостоверения) другому родителю

не выдавалось.

     Обязуюсь в  месячный  срок  обратиться  с  запросом  в  УСЗН  района

_________________________ города Москвы и сообщить обо всех изменениях  в

семье,   имеющих   юридическое   значение   для   прекращения    действия

удостоверения:  помещение  детей   в   детские   учреждения   на   полное

государственное  обеспечение,  перемена   места   жительства,   получение

удостоверения  (дубликата  удостоверения)  другим   родителем,   передача

ребенка на воспитание другому родителю,  оформление  над  ребенком  опеки

(попечительства), лишение родительских прав, ограничение  в  родительских

правах.

     Конечный  результат  предоставления  государственной  услуги  прошу:

вручить  лично,  направить  по  месту  фактического   проживания   (места

нахождения)  в  форме  документа  на  бумажном  носителе;  направить   по

электронной почте, представить с использованием Портала государственных и

муниципальных  услуг  (функций)  города  Москвы  в   форме   электронного

документа   или   направить   по   электронной   почте,   представить   с

использованием Портала государственных и  муниципальных  услуг  (функций)

города Москвы  в  форме  электронного  документа  электронную  выписку  о

внесении в Базовый регистр  информации,  необходимой  для  предоставления

государственных услуг в  городе  Москве  записи,  содержащей  сведения  о

конечном  результате  предоставления   государственной   услуги   (нужное

подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  приеме  запроса  и  документов  (информации,

сведений,  данных),  необходимых  для  получения  государственной  услуги

прошу: вручить лично, направить по месту фактического  проживания  (места

нахождения)  в  форме  документа  на  бумажном  носителе;  направить   по

электронной почте, представить с использованием, порталов государственных

услуг в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

     Решение об отказе в  предоставлении  государственной  услуги  прошу:

вручить  лично,  направить  по  месту  фактического   проживания   (места

нахождения)  в  форме  документа  на  бумажном  носителе;  направить   по

электронной почте, представить с использованием порталов  государственных

услуг в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

     Я  бессрочно  (до  моего  особого  распоряжения)   согласна(ен)   на

обработку своих персональных данных; на  проведение  органами  социальной

защиты населения проверки указанных мною сведений о составе семьи,  месте

ее проживания и доходах каждого члена семьи. В  случае  проведения  такой

проверки, меня об этом уведомят.

     Даю/не даю (нужное подчеркнуть) согласие на  передачу  информации  в

Управу  района.   Я   подтверждаю,   что   ознакомлен(а)   с   возможными

последствиями моего отказа дать письменное согласие на их передачу.

Дата ___________________                          Подпись _______________