Приложение. Типовая форма заявления на аттестацию и порядок ее заполнения

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Москвы от 27 июля 2010 г. N 646-ПП настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Положению о порядке
проведения аттестации лиц, привлекаемых
в органы акционерных обществ,
акции которых находятся в собственности
города Москвы
(с изменениями от 27 июля 2010 г.)

                             Типовая форма заявления

                     на аттестацию и порядок ее заполнения

                    1. Форма заявления на аттестацию

              1.1. Титульная сторона заявления на аттестацию

                         Заявление на аттестацию

     1.1. Фамилия, имя, отчество кандидата ______________________________

     1.2. Дата рождения "___" ________________ ____ г.

     1.3. Пол: М/Ж.

     1.4. Гражданство: __________________________________________________

     1.5. Паспорт серия __________ N ___________, выданный ______________

код подразделения _________________ "___" ________________ ______ г.

     1.6. Адрес регистрации: ____________________________________________

     1.7. Контактный почтовый адрес: ____________________________________

     1.8. Контактные телефоны: (___) ___-__-__, (___) ___-__-__

     1.9.  Сведения  о  высшем  образовании  (вуз,  номер  диплома,  дата

окончания, специализация):

     1.9.1. _____________________________________________________________

     1.9.2. _____________________________________________________________

     1.9.3. _____________________________________________________________

     1.10. Сведения о дополнительном образовании (дипломах, аттестатах):

     1.10.1. ____________________________________________________________

     1.10.2. ____________________________________________________________

     1.10.3. ____________________________________________________________

     1.11. Сведения о ранее полученных аттестатах директоров:

     1.11.1. ____________________________________________________________

     1.11.2. ____________________________________________________________

     1.12.    Сведения    о    прохождении   государственной  гражданской

службы(лист А).

     1.13.    Настоящим    подтверждаю,  что  указанная  мной  информация

достоверна  и согласен с последствиями, которые могут наступить в случае,

если  представленная  мною  информация является недостоверной, ложной или

ошибочно указанной ______________/____________________

     2.  Настоящим даю согласие на обработку и передачу моих персональных

данных  для  целей  привлечения  меня  в  органы  управления  и  контроля

акционерных  обществ,  акции  которых  находятся  в  собственности города

Москвы   (в  соответствии со статьей 9 Федерального закона от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных  данных"  и  статьей  53  Федерального закона от

26.12.1995   N 208-ФЗ  "Об  акционерных  обществах"),  в  рамках  системы

аттестации,    предусмотренной  постановлением  Правительства  Москвы  от

05.08.2008 N 697-ПП.

Подпись кандидата: _________________ /___________________/

             1.2. Оборотная сторона заявления на аттестацию

     3. Категория  аттестата  директора,  на которую претендует кандидат:

_________________________________________________________________________

     3.1. Специализация директора категории "Специалист": _______________

_________________________________________________________________________

     3.2. Отрасли    хозяйственной   деятельности  (основные  направления

деятельности) акционерных обществ, в которых  кандидат  занимал должности

в органах управления и контроля:

     3.2.1. _____________________________________________________________

     3.2.2. _____________________________________________________________

     3.2.3. _____________________________________________________________

     4. Приложениями к настоящему заявлению являются:

     4.1.  Копии  страниц  паспорта  со  сведениями  о владельце паспорта

серия  ______ N ____________ выдан _____________________ "___" __________

____ г. код подразделения _________________

     4.2.  Нотариально  заверенная  копия  диплома  (дипломов)  о  высшем

образовании:

     4.2.1. _____________________________________________________________

     4.2.2. _____________________________________________________________

     4.2.3. _____________________________________________________________

     4.3.    Копия    трудовой    книжки,    заверенная  нотариусом  либо

организацией - работодателем: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

     4.4. Иные документы, прилагаемые к заявлению на аттестацию:

     4.4.1. _____________________________________________________________

     4.4.2. _____________________________________________________________

     4.4.3. _____________________________________________________________

     4.4.4. _____________________________________________________________

     5.  Настоящим  подтверждаю,  что  согласен  с  правилами  и порядком

проведения    аттестации    кандидатов    и  в случае удовлетворительного

прохождения  аттестации буду соблюдать правовые нормы  об  аттестованных

директорах, установленные Правительством Москвы: ____________/__________/

     6. Дата заполнения заявления на аттестацию: ____ __________ _____ г.

     7.    Для    заполнения    сотрудниками    органа,  ведущего  Реестр

аттестованных директоров:

     7.1.  Ф.И.О.    уполномоченного сотрудника органа,  ведущего Реестр

аттестованных   директоров,   о получении оригинала настоящего заявления:

________________________________________________________________________.

     7.2. Дата получения заявления на аттестацию: ____ ___________ ___ г.

     7.3. Поле для отметки о получении заявления на аттестацию:

     7.4.  Подпись  уполномоченного  сотрудника  органа,  ведущего Реестр

аттестованных директоров: _________________/_________________

                                                                   Лист А

      1.3. Сведения о прохождении государственной гражданской службы

     8.  Сведения  об  органе  исполнительной  власти, в котором кандидат

проходил  государственную  гражданскую  службу:  наименование, занимаемые

должности и периоды службы.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9.  Сведения  о  работе  в органах управления и контроля акционерных

обществ  с  долей  государства,  в  том  числе  акции которых находятся в

собственности    города    Москвы,  в  качестве  представителя  интересов

государства:

     Полное наименование акционерного общества __________________________

     Адрес места нахождения: ____________________________________________

     ИНН ________________________________________________________________

     Период работы в обществе: с ____.____._____ по _____________________

(настоящее время)

     Доля  участия  государства  и/или  субъекта  РФ,  в том числе города

Москвы, в уставном капитале акционерного общества _______________________

в период работы в качестве представителя интересов государства.

     Занимаемая должность в органах управления и контроля общества:

     __________________________________ с __.__.___ по __________________

     __________________________________ с __.__.___ по __________________

     __________________________________ с __.__.___ по __________________

     Сведения  о  работе в качестве представителя интересов государства в

органах  управления  и  контроля  акционерных обществ с долей государства

подтверждаются  копиями соответствующих корпоративных документов общества

со  сведениями  об  избрании  на должности в органы управления и контроля

акционерного  общества  или ссылками на Интернет-ресурсы, подтвержденными

распечатками,  на  которых  акционерное  общество  осуществляло раскрытие

информации  в соответствии с федеральным законодательством Об акционерных

обществах и О рынке ценных бумаг.

     Приложение: копии документов

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

Подпись кандидата: _________________ /___________________/