Приложение. Запрос (заявление) о предоставлении государственной услуги по прекращению права постоянного (бессрочного) пользования и пожизненного наследуемого владения земельным участком ввиду отказа от права

Приложение
к административному регламенту предоставления
государственной услуги города Москвы
"Прекращение права постоянного (бессрочного)
пользования и пожизненного наследуемого владения
земельным участком ввиду отказа от права"

Сведения о заявителе:                            Кому адресован документ:

Юридическое лицо:                                  В службу "одного окна"

___________________________________       Департамента земельных ресурсов

       (полное наименование)                                города Москвы

___________________________________

         (ФИО руководителя

  или иного уполномоченного лица)

Документ, удостоверяющий личность:

___________________________________

   (вид документа, серия, номер)

___________________________________

        (кем, когда выдан)

___________________________________

        (Юридический адрес)

___________________________________

         (Почтовый адрес)

___________________________________

          (ОГРН, ОГРНИП)

___________________________________

          (ИНН/КПП ОКПО)

___________________________________

        (Расчетный счет N)

___________________________________

     (Корреспондентский счет)

___________________________________

               (БИК)

___________________________________

             (Телефон)

___________________________________

        (Электронная почта)

Физическое лицо:

___________________________________

               (ФИО)

Документ, удостоверяющий личность:

___________________________________

   (вид документа, серия, номер)

___________________________________

        (кем, когда выдан)

___________________________________

              (СНИЛС)

___________________________________

         (Почтовый адрес)

___________________________________

             (Телефон)

___________________________________

        (Электронная почта)

                           Запрос (заявление)

     Прошу  предоставить  государственную  услугу  по  прекращению  права

постоянного   (бессрочного)  пользования  или  пожизненного  наследуемого

владения  земельным участком ввиду отказа от права на земельный участок в

городе Москве, расположенный по адресу: ________________________________,

кадастровый номер: 77:__:____________:______.

     Документы    и    (или)    информация,   необходимые  для  получения

государственной услуги прилагаются.

     Конечный  результат  предоставления  государственной  услуги  прошу:

вручить  лично  или,  направить  по  месту фактического проживания (месту

нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  приеме  запроса  и  документов  (информации,

сведений,  данных),  необходимых  для  получения  государственной  услуги

прошу:  вручить  лично, направить по месту фактического проживания (места

нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  предоставлении государственной услуги прошу:

вручить    лично,  направить  по  месту  фактического  проживания  (места

нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Подпись _____________________ ___________________________________________

                                        (расшифровка подписи)

Дата _______________

Запрос принят:

ФИО должностного лица, уполномоченного на прием запроса

Подпись _____________________ ___________________________________________

                                        (расшифровка подписи)

Дата _______________