Приложение 2. Форма Заявления о возобновлении предоставления городских мер (городской меры) социальной поддержки в виде социальных услуг (социальной услуги)

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Москвы от 25 августа 2009 г. N 805-ПП настоящее приложение дополнено приложением 2

Приложение 2
к Правилам

                                          Управление  социальной   защиты

                                          населения района

                                          _______________________________

                                                 (название района)

                                          от ____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество)

                                          _______________________________

                                          паспорт N _____________________

                                          выдан _________________________

                                          Адрес места жительства:

                                          _______________________________

                                          _______________________________

Заявление

     В соответствии со статьей  12  Закона  города  Москвы  от  3  ноября

2004 г. N 70 "О мерах социальной поддержки  отдельных  категорий  жителей

города  Москвы"  прошу  с  1  января  200_ г.  прекратить   мне   выплату

ежемесячных(ой) компенсаций(и)  стоимости  социальных  услуг  (услуги)  и

предоставлять указанные мною ниже городские меры социальной  поддержки  в

виде социальных услуг (услуги):

Наименование городской меры социальной поддержки услуги	Личная подпись, дата
бесплатный проезд городским пассажирским транспортом (кроме такси и маршрутного такси)
льготный отпуск лекарств по рецептам врачей
бесплатный проезд железнодорожным транспортом пригородного сообщения

     Я извещен(а) о необходимости своевременно  информировать  управление

социальной защиты  населения  об  обстоятельствах,  влекущих  прекращение

городских мер социальной поддержки (переезд на место жительства в  другой

регион  Российской  Федерации  или  за  границу   Российской   Федерации,

обращение за получением ежемесячной  денежной  выплаты  за  счет  средств

федерального бюджета и др.).

Дата ___________                        Подпись заявителя _______________

Расписка-уведомление

Заявление зарегистрировано "__" ________ 20__ г. N ___

"__" __________ 20__ г.                          Специалист _____________