Приложение 5. Акт о завершенном переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

Приложение 5
к Регламенту

                                                                УТВЕРЖДАЮ

                                   ______________________________________

                                     (Должностное лицо Мосжилинспекции)

                                   ________________ (___________________)

                                   (личная подпись) (расшифровка подписи)

                                                  "__" __________ 20__ г.

                                   М.П.

                                   Акт

      о завершенном переустройстве и (или) перепланировке помещения

                         в многоквартирном доме

г. Москва                                         "__" __________ 20__ г.

     Адрес объекта: _____________________ __________ __________ _________

                      (ул./пер. и т.д.)    (N дома)   (N кор.)   (N кв.)

     Помещение __________________________ ______________ _______ ________

                (указать: жилое/нежилое)   (N подъезда)   (код)   (этаж)

     Комиссия в составе представителей

     - Мосжилинспекции (председатель) - _________________________________

     - авторского надзора проектной организации - _______________________

     - заявителя (заказчика) - __________________________________________

     - исполнителя (производителя работ) - ______________________________

установила:

     - организации, управляющей многоквартирным домом (при необходимости)

- _______________________________________________________________________

     1. Предъявлены к комиссии следующие работы:

_________________________________________________________________________

          (с указанием помещений, элементов, инженерных систем)

     2. Работы выполнены:

_________________________________________________________________________

             (наименование и реквизиты производителя работ)

     3. Проектная (исполнительная) документация разработана:

_________________________________________________________________________

         (состав документации, наименование и реквизиты автора)

утверждена ______________________________________ "__" __________ 20__ г.

                (статус утверждающего лица)

     4. Работы произведены в сроки:

начало работ "__" __________ 20__ г.; окончание "__" __________ 20__ г.

     5. На основании осмотра в натуре предъявленных к  приемке  помещений

(элементов,   инженерных   систем)    и    ознакомления    с    проектной

(исполнительной) документацией установлено:

     5.1. _______________________________________________________________

                 (соответствует проекту/не соответствует - указать)

     5.2. _______________________________________________________________

         (замечания надзорных органов - (указать: устранены/не устранены)

                            РЕШЕНИЕ КОМИССИИ:

     1. Считать предъявленные комиссии работы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

выполненными в соответствии/не в соответствии с требованиями  нормативных

документов, действующих для многоквартирных домов.

     2. Снять с контроля распоряжение Мосжилинспекции

от "__" __________ 20__ г. N _____.

     3. Присвоить переустроенному и  (или)  перепланированному  помещению

N _____.

     4. Считать  настоящий  Акт  основанием  для  внесения  изменений   в

поэтажные планы и экспликации органов технической инвентаризации.

     Приложения к Акту:

     1. Исполнительные чертежи:

_________________________________________________________________________

  (проектные материалы с внесенными в установленном порядке изменениями)

_________________________________________________________________________

     2. Акты на скрытые работы: _________________________________________

                                                  (указать)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Акты приемки отдельных систем: __________________________________

                                                  (указать)

_________________________________________________________________________

     4. Журнал производства работ на _________ листах

Председатель комиссии  ____________________ (___________________________)

                         (личная подпись)       (расшифровка подписи)

Члены комиссии         ____________________ (___________________________)

                       ____________________ (___________________________)

                       ____________________ (___________________________)

                       ____________________ (___________________________)

                       ____________________ (___________________________)