Приложение 1. Заявление о согласовании переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме

Приложение 1
к Регламенту

Место штампа службы                            В Государственную жилищную

"одного окна"                                     инспекцию города Москвы

                                Заявление

     о согласовании переустройства и (или) перепланировки помещения

                         в многоквартирном доме

     1. От ______________________________________________________________

           (указывается собственник (собственники) помещения, либо иное

_________________________________________________________________________

  лицо (лица), которому помещение передано в пользование в силу закона

_________________________________________________________________________

  либо договора. Для физических лиц указывается: фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

    реквизиты документа, удостоверяющего личность, (серия, номер, кем

_________________________________________________________________________

   и когда выдан), место жительства, номер телефона, для представителя

_________________________________________________________________________

   физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя

_________________________________________________________________________

        реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

_________________________________________________________________________

           Для юридических лиц указывается наименование, ИНН,

_________________________________________________________________________

  организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона,

_________________________________________________________________________

    фамилия, имя отчество лица, уполномоченного представлять интересы

_________________________________________________________________________

   юридического лица, с указанием реквизита документа, удостоверяющего

_________________________________________________________________________

               эти правомочия и прилагаемого к заявлению)

     Место нахождения помещения: город Москва, __________________________

                                                 административный округ

                                                      города Москвы

ул. (пер.) ___________________________ дом _____, корп. _____, стр. _____

квартира _____, помещение N ______ подъезд ______ этаж _____.

     Собственник (собственники) жилого (нежилого) помещения: ____________

_________________________________________________________________________

     2. Прошу разрешить _________________________________________________

                        (переустройство и (или) перепланировку помещений;

_________________________________________________________________________

  переустройство и (или) перепланировки помещений, связанных с передачей

_________________________________________________________________________

   в пользование части общего имущества, согласовать ранее выполненное

_________________________________________________________________________

    переустройство и (или) перепланировку помещения - нужное указать)

помещения, занимаемого на основании _____________________________________

_________________________________________________________________________

            (права собственности, договора - нужное указать)

согласно ________________________________________________________________

                 (проекту либо типовому проекту - нужное указать)

     3. Обязуюсь:

     3.1. Производить работы  в  соответствии   с   проектом   (проектной

документацией).

     3.2. Обеспечить доступ к  месту  проведения  работ  должностных  лиц

Мосжилинспекции.

     3.3. Осуществить работы в установленные сроки.

     К  заявлению  прилагаю  документы,  перечень  которых   приведен   в

приложении к настоящему Заявлению.

     4. Согласие на переустройство и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно проживающих совершеннолетних  членов  семьи  нанимателя  жилого

помещения по договору социального найма от "__" __________ 20__ г. N ____

(при необходимости).

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись**	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

     5.  Подтверждаю  свое согласие на осуществление следующих действий с

персональными    данными:  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение  (обновление, изменение), использование, распространение (в том

числе  передача),  обезличивание,  блокирование, уничтожение персональных

данных,  а  также  иных  действий, необходимых для обработки персональных

данных в рамках предоставления государственных услуг.

     5.1.  Срок  действия  согласия  на  обработку  персональных  данных:

период оказания государственных услуг.

     5.2.  Согласие  на обработку персональных данных может быть отозвано

мною  путем  направления  оператору  письменного  отзыва.  Согласен,  что

оператор  обязан  прекратить  обработку  персональных данных и уничтожить

персональные  данные  в  срок,  не  превышающий  3 рабочих дней с момента

получения указанного отзыва.

Подпись ________________________ _______________________________________

                                          (расшифровка подписи)

Дата    ________________________

     Подпись лица (лиц), подавшего (подавших) заявление:

"__" ________ 20__ г. ___________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ________ 20__ г. ___________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ________ 20__ г. ___________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

     6.  Конечный  результат предоставления государственной услуги прошу:

вручить    лично,  направить  по  месту  фактического  проживания  (места

нахождения)   в  форме  документа  на  бумажном  носителе;  направить  по

электронной  почте, представить с использованием порталов государственных

услуг в форме электронного документа; (нужное подчеркнуть).

     7.  Решение  об  отказе в приеме заявления и документов (информации,

сведений,  данных),  необходимых  для  получения  государственной  услуги

прошу:  вручить  лично, направить по месту фактического проживания (места

нахождения)   в  форме  документа  на  бумажном  носителе;  направить  по

электронной  почте, представить с использованием порталов государственных

услуг в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

     8.  Решение  о приостановлении предоставления государственной услуги

прошу:  вручить  лично, направить по месту фактического проживания (места

нахождения)   в  форме  документа  на  бумажном  носителе;  направить  по

электронной  почте, представить с использованием порталов государственных

услуг в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  предоставлении государственной услуги прошу:

вручить    лично,  направить  по  месту  фактического  проживания  (места

нахождения)   в  форме  документа  на  бумажном  носителе;  направить  по

электронной  почте, представить с использованием порталов государственных

услуг в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

Подпись ________________________ _______________________________________

                                          (расшифровка подписи)

Дата    ________________________

------------------------------

** Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.