Приложение 2. Заявление об оформлении акта о завершенном переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

Приложение 2
к Регламенту

Место штампа службы                            В Государственную жилищную

"одного окна"                                     инспекцию города Москвы

                                Заявление

  об оформлении акта о завершенном переустройстве и (или) перепланировке

                    помещения в многоквартирном доме

      От ________________________________________________________________

           (указывается собственник (собственники) помещения, либо иное

_________________________________________________________________________

  лицо (лица), которому помещение передано в пользование в силу закона

_________________________________________________________________________

  либо договора. Для физических лиц указывается: фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

    реквизиты документа, удостоверяющего личность, (серия, номер, кем

_________________________________________________________________________

   и когда выдан), место жительства, номер телефона, для представителя

_________________________________________________________________________

   физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя

_________________________________________________________________________

        реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

_________________________________________________________________________

           Для юридических лиц указывается наименование, ИНН,

_________________________________________________________________________

  организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона,

_________________________________________________________________________

    фамилия, имя отчество лица, уполномоченного представлять интересы

_________________________________________________________________________

   юридического лица, с указанием реквизита документа, удостоверяющего

_________________________________________________________________________

               эти правомочия и прилагаемого к заявлению)

     2. Прошу оформить акт о завершенном переустройстве  (перепланировке)

(ненужное зачеркнуть) жилого (нежилого) (ненужное зачеркнуть) помещения в

многоквартирном доме.

     Переустройство   (перепланировка)  (ненужное  зачеркнуть)  выполнено

(нужное указать):

     -  на  основании  решения  о  согласовании  переустройства  и  (или)

перепланировки помещения в многоквартирном доме от ____________ N ______;

     -  без  решения о согласовании переустройства и (или) перепланировки

помещения в многоквартирном доме.

_________________________________________________________________________

Подпись ________________________ _______________________________________

                                          (расшифровка подписи)

Дата    ________________________