Приложение 1. Запрос о внесении в реестр парковочных разрешений инвалидов г. Москвы записи о парковочном разрешении инвалида, сведений об изменении записи о транспортном средстве в парковочном разрешении инвалида, сведений о продлении действия парковочного разрешения инвалида

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
города Москвы "Внесение в реестр
парковочных разрешений инвалидов
города Москвы записи о парковочном
разрешении инвалида, сведений
об изменении записи о транспортном
средстве в парковочном разрешении
инвалида и о продлении действия
парковочного разрешения инвалида"

                                                             Руководителю

                                                  Департамента транспорта

                                          и развития дорожно-транспортной

                                             инфраструктуры города Москвы

Дата _________________________

                                 Запрос

          о внесении в реестр парковочных разрешений инвалидов

     города Москвы записи о парковочном разрешении инвалида/сведений

  об изменении записи о транспортном средстве в парковочном разрешении

 инвалида/сведений о продлении действия парковочного разрешения инвалида

     Прошу  предоставить  мне/лицу,  представителем  которого  я  являюсь

(нужное    подчеркнуть),    государственную    услугу:  внести  в  реестр

парковочных  разрешений  инвалидов  города  Москвы  запись  о парковочном

разрешении  инвалида/сведения об изменении записи о транспортном средстве

в    парковочном    разрешении  инвалида/сведения  о  продлении  действия

парковочного разрешения инвалида (нужное подчеркнуть).

     Данные заявителя:

Фамилия _________________ Имя ________________ Отчество _________________

СНИЛС: __________________________________________________________________

Место жительства (только субъект РФ): ___________________________________

Данные представителя (заполните имеющиеся данные):

Фамилия _________________ Имя ________________ Отчество _________________

Данные о транспортном средстве (ТС):

Государственный регистрационный знак ____________________________________

     Прилагаю  документы,  необходимые для предоставления государственной

услуги:

     В  случае  если место жительства инвалида не находится на территории

города  Москвы  и  информации  о нем нет в Департаменте социальной защиты

населения  города Москвы обязательно прилагается документ, удостоверяющий

право  инвалида  на льготу (справка об установлении инвалидности, выписка

из    акта    освидетельствования    гражданина,  признанного  инвалидом,

выдаваемые   федеральным  государственным  учреждением  медико-социальной

экспертизы).

     В  целях оказания государственной услуги даю согласие на обработку и

проверку указанных мною в заявлении персональных данных.

     Результат   предоставления  государственной  услуги  прошу:  вручить

лично  в  форме  документа  на бумажном носителе/направить по электронной

почте    в  форме  электронного  документа/представить  с  использованием

государственной    информационной    системы  "Портал  государственных  и

муниципальных   услуг  (функций)  города  Москвы"  в  форме  электронного

документа/уведомить  по  телефону  (в  том  числе  путем направления SMS)

(нужное подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  приеме запроса и документов, необходимых для

получения  государственной услуги, прошу: вручить лично в форме документа

на  бумажном носителе/направить по электронной почте в форме электронного

документа/представить  с  использованием  государственной  информационной

системы  "Портал  государственных  и муниципальных услуг (функций) города

Москвы"  в  форме  электронного  документа/уведомить  по  телефону (в том

числе путем направления SMS) (нужное подчеркнуть).

     Решение  о  приостановлении  предоставления  государственной  услуги

прошу:  вручить лично/направить по электронной почте в форме электронного

документа/представить  с  использованием  государственной  информационной

системы  "Портал  государственных  и муниципальных услуг (функций) города

Москвы"  в  форме  электронного  документа/уведомить  по  телефону (в том

числе путем направления SMS) (нужное подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  предоставлении государственной услуги прошу:

вручить  лично  в  форме  документа  на  бумажном  носителе/направить  по

электронной    почте    в   форме  электронного  документа/представить  с

использованием    государственной    информационной    системы    "Портал

государственных  и  муниципальных  услуг (функций) города Москвы" в форме

электронного    документа/уведомить   по  телефону  (в  том  числе  путем

направления SMS) (нужное подчеркнуть).

Телефон: ________________________ E-mail: _______________________________

Подпись _______________________________/________________________________/

Служебные отметки

Запрос поступил: Дата: вх. N: ФИО и подпись лица, принявшего запрос

Внесена запись в реестр парковочных разрешений инвалидов города Москвы: (характер записи: внесена запись о разрешении/изменена запись о ТС в разрешении/продлено действие разрешения) Дата: