Приложение. Запрос (заявление) на предоставление государственной услуги "Аннулирование разрешения на установку рекламной конструкции"

Приложение
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Аннулирование разрешения на установку
рекламной конструкции" в городе Москве

Запрос (заявление)
на предоставление государственной услуги "Аннулирование разрешения на установку рекламной конструкции"

Лист

Количество листов

Сведения о заявителе:

Кому адресован документ: Департамент средств массовой информации и рекламы города Москвы

Юридическое лицо

Индивидуальный предприниматель

Заявитель:

(ФИО или полное наименование организации с указанием формы собственности)

Представитель заявителя:

(ФИО руководителя, иного уполномоченного лица организации)

Вид документа, удостоверяющего личность:

Серия документа:

Номер документа:

Кем выдан документ:

Дата выдачи документа:

(день)

(месяц)

(год)

(место штампа)

Сведения о государственной регистрации:

ОГРН (ОГРНИП):

ИНН:

Дата государственной регистрации:

(день)

(месяц)

(год)

Контактная информация:

Телефон:

Адрес электронной почты:

Факс:

Почтовый адрес фактического проживания (места нахождения):

(индекс)

(город)

(улица)

(дом)

(строение)

(квартира)

Прошу предоставить государственную услугу "Аннулирование разрешения на установку рекламной конструкции", в отношении рекламной конструкции

с номером разрешения на установку:

(номер разрешения)

установленного по адресу:

(адрес установки ОНРИ)

Документы (информация, сведения, данные), необходимые для получения государственной услуги прилагаются.

Конечный результат предоставления государственной услуги прошу:

вручить лично

представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа

представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронной выписки о внесении в Базовый регистр информации записи, содержащей сведения о конечном результате предоставления государственной услуги

Решение об отказе в приеме документов для предоставления государственной услуги прошу:

вручить лично

представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа

Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу:

вручить лично

представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа

Подпись: ____________________ ___________________________________________

                                         (расшифровка подписи)

Дата:    ____________________

Запрос принят:

ФИО должностного лица, уполномоченного на прием запроса

Подпись  ____________________ ___________________________________________

                                         (расшифровка подписи)

Дата