Приложение. Запрос (заявление) на предоставление государственной услуги "Выдача разрешения на установку рекламной конструкции"

Приложение
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача разрешения на установку
рекламной конструкции" в городе Москве

Запрос (заявление)
на предоставление государственной услуги "Выдача разрешения на установку рекламной конструкции"

Заполняется заявителем Наименование предприятия (с указанием формы собственности)

(Штамп службы "Одного окна")

ИНН организации

КПП

ОГРН

Код по ОКПО

Телефон

Факс

Адрес юридический

Адрес почтовый

ФИО и должность руководителя

Реквизиты банка:

Наименование

ИНН

БИК

КПП

К/С

Расчетный счет

СВЕДЕНИЯ О КОНСТРУКЦИИ:

Тип конструкции:

Заполняется в соответствии с перечнем типов рекламных конструкций, размещенным на сайте Департамента СМИ и рекламы с учетом пояснения к типу конструкции

Адрес установки:

АО

Район

Стр.

Улица

Дом

Корп.

Дополнение к адресу

Параметры конструкции:

Текст

Технологические характеристики

Высота, см

Ширина, см

Площадь, м2

Подсвет

Элемент 1:

Сторона 1

Сторона 2

Элемент 2:

Сторона 1

Сторона 2

Номер свидетельства о регистрации товарного знака (в случае его использования в тексте конструкции)

Сведения об имущественных правах на здание строение, сооружение, объект незавершенного строительства, земельный участок, к которому присоединена конструкция (указать вид документа) ________________

дата

Регистрационный номер

Перечень документов, необходимых для получения государственной услуги, прилагается.

Настоящим заявлением подтверждаю владение рекламной конструкцией

Конечный результат предоставления государственной услуги прошу:

вручить лично

представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа

представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронной выписки о внесении в состав сведений Базового регистра записи, содержащей сведения о конечном результате предоставления государственной услуги

Решение об отказе в приеме документов для предоставления государственной услуги прошу:

вручить лично

представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа

Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу:

вручить лично

представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа

Дата:

Подпись:

_______________________________________ расшифровка подписи

МП