Приложение 2. Заявление об оформлении акта о завершенном переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме и жилом доме

Приложение 2
к Регламенту

                                               В Государственную жилищную

                                                  инспекцию города Москвы

Место штампа службы

"одного окна"

                                Заявление

             об оформлении акта о завершенном переустройстве

                    и (или) перепланировке помещения

                   в многоквартирном доме и жилом доме

     От _________________________________________________________________

         (указывается собственник (собственники) помещения либо иное лицо

_________________________________________________________________________

     (лица), которому помещение передано в пользование в силу закона

_________________________________________________________________________

       либо договора. Для физических лиц указывается: фамилия, имя,

_________________________________________________________________________

     отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия,

_________________________________________________________________________

                        номер, кем и когда выдан),

_________________________________________________________________________

     место жительства, номер телефона, для представителя физического

_________________________________________________________________________

    лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты

_________________________________________________________________________

    доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц

_________________________________________________________________________

      указывается: наименование, ИНН, организационно-правовая форма,

_________________________________________________________________________

      адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

      лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица,

_________________________________________________________________________

     с указанием реквизита документа, удостоверяющего эти правомочия

_________________________________________________________________________

                       и прилагаемого к заявлению)

     Прошу оформить акт  о  завершенном  переустройстве  (перепланировке)

                                               (ненужное зачеркнуть)

________ жилого (нежилого) помещения в многоквартирном доме и жилом доме.

       (ненужное зачеркнуть)

Переустройство (перепланировка) выполнено (нужное указать):

     (ненужное зачеркнуть)

/---\ на  основании  решения  о  согласовании   переустройства   и  (или)

|   | перепланировки  помещения  в  многоквартирном  доме  и  жилом  доме

\---/ от ___________ N __;

/---\ без решения о согласовании переустройства  и  (или)  перепланировки

|   | помещения в многоквартирном доме и жилом доме.

\---/

_________________________________________________________________________

Подпись __________________________ ______________________________________

                                           (расшифровка подписи)

Дата ________________