Приложение 1. Образец заявления для получения разрешения на размещение объекта мелкорозничной сети для распространения печатной продукции с рук

Приложение 1
к Регламенту подготовки
в режиме "одного окна" Комитетом
по телекоммуникациям и средствам
массовой информации города Москвы
разрешения на размещение объекта
мелкорозничной сети для распространения
печатной продукции с рук

Образец заявления
для получения разрешения на размещение объекта мелкорозничной сети для распространения печатной продукции с рук

/-----------------------------\  В   Комитет   по   телекоммуникациям   и

|                             |  средствам  массовой  информации   города

|                             |  Москвы

|        Штамп службы         |  от _____________________________________

|        "одного окна"        |  (для физического  лица,  индивидуального

|                             |  предпринимателя - фамилия, имя, отчество

|                             |  ________________________________________

|                             |  или  наименование   юридического   лица,

\-----------------------------/  организационно-правовая форма)

                                 Документ _______________________________

                                 (для физического  лица,  индивидуального

                                 предпринимателя   -    вид    документа,

                                 ________________________________________

                                 удостоверяющего личность, номер,  кем  и

                                 когда    выдан  или   вид     документа,

                                 ________________________________________

                                 удостоверяющего  создание   юридического

                                 лица,  индивидуального  предпринимателя,

                                 ________________________________________

                                 номер, кем и когда выдан,  свидетельство

                                 о регистрации,  номер,  дата выдачи, кем

                                 ________________________________________

                                 выдано)

                                 Адрес (юридический адрес): _____________

                                 ________________________________________

                                 Телефон/факс: __________________________

                                 ________________________________________

                                 E-mail: ________________________________

                               Заявление

     Прошу выдать разрешение на размещение  объекта  мелкорозничной  сети

для распространения печатной продукции с рук.

     Адрес размещения объекта ___________________________________________

     Режим работы _______________________________________________________

     Прошу выдать разрешение сроком на __________________________________

     Разрешение прошу выдать на руки ____________________________________

     Доверенность _______________________________________________________

                                   (кем и когда выдана)

     Сведения о  представителе  заявителя  (заполняется  в  случае,  если

документ сдает представитель заявителя по доверенности) _________________

_________________________________________________________________________

   (вид документа, удостоверяющего личность, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

                       (адрес, контактный телефон)

_______________________                  ________________________________

       (дата)                             (подпись, расшифровка подписи)