Приложение N 4. Заявка на обеспечение медицинским оборудованием

Приложение N 4
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 12 февраля 2013 г. N 108

Согласовано*:

ГКУ ДЗ АО

______________/______________

                                 Заявка

                на обеспечение медицинским оборудованием

                 (медицинской мебелью, инструментарием)

        от ______________________________________________________

             (наименование организации-заявителя, подчиненность,

                      адрес, административный округ**)

Поз. N ... из перечня
Наименование медицинского оборудования (медицинской мебели, инструментария)
КБК
ОКДП
ОКП
Назначение
Количество, ед.
Модель (марка), производитель, страна производителя медицинского оборудования (медицинской мебели, инструментария). Указать не менее трех, соответствующих совокупности характеристик медико-технического задания.
Функциональные характеристики	Требуемые функции, параметры
1.
2.
3.
...
Технические характеристики	Требуемые функции, параметры
1.
2.
3.
...
Комплектация	Требуемые параметры
1.
2.
3.
...
Стоимость, тыс. руб.
Расчетная стоимость комплексного технического обслуживания за год, тыс. руб.
Предполагаемое количество исследований, манипуляций, процедур и др. за смену/год
Наличие подготовленного помещения под монтаж
Наличие подготовленного медицинского и технического персонала
Информация о наличии аналогичной по области применения медицинской техники
Количество (ед.)
Год (годы) выпуска
Количество проведенных исследований, манипуляций, процедур и др., в среднем за смену/год

Подпись руководителя, печать организации

Ф.И.О. ответственного исполнителя, телефон, факс, адрес электронной почты

------------------------------

* Для заявок ЛПУ окружного подчинения

** Административный округ указывается учреждениями городского подчинения