Приложение. Протокол рассмотрения заявок на обеспечение медицинским оборудованием, медицинской мебелью и инструментарием

Приложение
к Положению о медико-технической комиссии
по оценке обоснованности заявок
учреждений здравоохранения города Москвы
на обеспечение медицинским оборудованием,
медицинской мебелью и инструментарием
Департамента здравоохранения
города Москвы

                                Протокол

      рассмотрения заявок на обеспечение медицинским оборудованием,

                  медицинской мебелью и инструментарием

                       от "__" __________ 20__ г.

Реквизиты заявки (дата, входящий номер сопроводительного письма)

_________________________________________________________________________

Наименование учреждения  здравоохранения  города  Москвы,  подчиненность,

адрес, административный округ

_________________________________________________________________________

            I. Перечень заявленного медицинского оборудования

                  (медицинской мебели, инструментария)

N п/п	Наименование медицинского оборудования (медицинской мебели, инструментария)	Кол-во, ед.	Цена за единицу, тыс. руб.	Стоимость, тыс. руб.
1
2
3
...				Итого:

            II. Обоснование потребности в медицинской технике

                      по каждой позиции из перечня

Поз. N ... (из перечня)
Наименование медицинского оборудования (медицинской мебели, инструментария)
Назначение
Количество
Модель (марка), производитель, страна производителя медицинского оборудования (медицинской мебели, инструментария). Указать не менее трех, соответствующих совокупности характеристик медико-технического задания.
Функциональные характеристики	Требуемые функции, параметры
1.
2.
3.
...
Технические характеристики	Требуемые функции, параметры
1.
2.
3.
...
Комплектация	Требуемые параметры
1.
2.
3.
...
Стоимость
Расчетная стоимость комплексного технического обслуживания за год, тыс. руб.
Предполагаемое количество исследований, манипуляций, процедур и др. за смену/год
Наличие подготовленного помещения под монтаж
Наличие подготовленного медицинского и технического персонала
Информация о наличии аналогичной по области применения медицинской техники
Количество (шт., ед.)
Год (годы) выпуска
Количество проведенных исследований, манипуляций, процедур, в среднем за смену/год

                               Заключение

     Считаю необходимым:

включить в формирование программы закупок на 20__ г. ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

отказать ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Член Медико-технической комиссии

_______________________________________/_________________________________

"__" __________ 20__ г.