Приложение. Запрос (заявление) о предоставлении государственной услуги о выдаче дополнительного соглашения о внесении изменений в договор аренды земельного участка в г. Москве

Приложение
к административному регламенту предоставления
государственной услуги города Москвы
"Выдача дополнительного соглашения о внесении
изменений в договор аренды земельного участка"

Сведения о заявителе:                            Кому адресован документ:

Юридическое лицо:                                  В службу "одного окна"

___________________________________       Департамента земельных ресурсов

       (полное наименование)                                города Москвы

___________________________________

         (ФИО руководителя

  или иного уполномоченного лица)

Документ, удостоверяющий личность:

___________________________________

   (вид документа, серия, номер)

___________________________________

        (кем, когда выдан)

___________________________________

        (Юридический адрес)

___________________________________

         (Почтовый адрес)

___________________________________

          (ОГРН, ОГРНИП)

___________________________________

          (ИНН/КПП ОКПО)

___________________________________

        (Расчетный счет N)

___________________________________

     (Корреспондентский счет)

___________________________________

               (БИК)

___________________________________

             (Телефон)

___________________________________

        (Электронная почта)

Физическое лицо:

___________________________________

               (ФИО)

Документ, удостоверяющий личность:

___________________________________

   (вид документа, серия, номер)

___________________________________

        (кем, когда выдан)

___________________________________

              (СНИЛС)

___________________________________

         (Почтовый адрес)

___________________________________

             (Телефон)

___________________________________

        (Электронная почта)

                           Запрос (заявление)

     Прошу  предоставить  государственную  услугу "Выдача дополнительного

соглашения  о  внесении  изменений  в договор аренды земельного участка в

городе Москве, расположенного по адресу: _______________________________,

кадастровый номер: 77:__:____________:______.

     На    земельном  участке  расположены  следующие  здания,  строения,

сооружения: _____________________________________________________________

(указывается перечень всех зданий, строений, сооружений, расположенных на

земельном участке, в отношении которого подано заявление  о  приобретении

прав,  с  указанием  их  кадастровых  (инвентарных)  номеров  и  адресных

ориентиров).

     Документы    и    (или)    информация,   необходимые  для  получения

государственной услуги прилагаются.

     Конечный результат предоставления государственной услуги прошу:

     -  вручить  лично  или  направить  по  месту фактического проживания

(места  нахождения)  в  форме  документа  на  бумажном  носителе  (нужное

подчеркнуть);

     -  направить  по  электронной  почте,  представить  с использованием

Портала    государственных   и  муниципальных  услуг  (функций)  в  форме

электронного документа (нужное подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  приеме  запроса  и  документов  (информации,

сведений,  данных),  необходимых  для  получения  государственной  услуги

прошу:  вручить  лично, направить по месту фактического проживания (места

нахождения)   в  форме  документа  на  бумажном  носителе;  направить  по

электронной  почте,  представить с использованием Портала государственных

и  муниципальных  услуг  (функций)  города  Москвы  в  форме электронного

документа (нужное подчеркнуть).

     Решение  о  приостановлении  предоставления  государственной  услуги

прошу:  вручить  лично, направить по месту фактического проживания (места

нахождения)   в  форме  документа  на  бумажном  носителе;  направить  по

электронной  почте,  представить с использованием Портала государственных

и  муниципальных  услуг  (функций)  города  Москвы  в  форме электронного

документа (нужное подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  предоставлении государственной услуги прошу:

вручить    лично,  направить  по  месту  фактического  проживания  (места

нахождения)   в  форме  документа  на  бумажном  носителе;  направить  по

электронной  почте,  представить с использованием Портала государственных

и  муниципальных  услуг  (функций)  города  Москвы  в  форме электронного

документа (нужное подчеркнуть).

Подпись _____________________ ___________________________________________

                                        (расшифровка подписи)

Дата _______________

Запрос принят:

ФИО должностного лица, уполномоченного на прием запроса

Подпись _____________________ ___________________________________________

                                        (расшифровка подписи)

Дата _______________