Приложение 1. Запрос о внесении в реестр резидентных парковочных разрешений г. Москвы записи о резидентном парковочном разрешении/сведений об изменении записи о резидентном парковочном разрешении/сведений об аннулировании резидентного парковочного разрешения

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
города Москвы "Внесение в реестр
резидентных парковочных разрешений
города Москвы записи о резидентном
парковочном разрешении, сведений
об изменении записи о резидентном
парковочном разрешении
и об аннулировании резидентного
парковочного разрешения"

                                                   Генеральному директору

                                    Государственного казенного учреждения

                                             города Москвы "Администратор

                                   Московского парковочного пространства"

Дата ______________

                                 Запрос

  о внесении в реестр резидентных парковочных разрешений города Москвы

    записи о резидентном парковочном разрешении/сведений об изменении

  записи о резидентном парковочном разрешении/сведений об аннулировании

                  резидентного парковочного разрешения

     Прошу  предоставить  мне  государственную  услугу:  внести  в реестр

резидентных  парковочных  разрешений  города  Москвы запись о резидентном

парковочном    разрешении/сведения  об  изменении  записи  о  резидентном

парковочном    разрешении/сведения    об    аннулировании    резидентного

парковочного разрешения (нужное подчеркнуть).

     Данные заявителя:

Фамилия ________________ Имя _________________ Отчество _________________

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

Тип документа: ______________ Серия: ________ N документа: ______________

Кем выдан: ________________________________ Когда выдан: ________________

СНИЛС: __________________________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

     Данные  по жилому помещению, которым лицо владеет на основании права

собственности    (доли    в   праве  собственности)/договора  социального

найма/договора  найма  служебного  жилого помещения (нужное подчеркнуть),

которое    является    основанием   для  внесения  записи  о  резидентном

парковочном   разрешении  в  реестр  резидентных  парковочных  разрешений

города Москвы:

Место жительства: _______________________________________________________

     Удостоверение  участника  Великой Отечественной войны, удостоверение

о  праве  на  льготы, установленные для бывших несовершеннолетних узников

фашизма,  удостоверение  к медали "За оборону Москвы", справка о праве на

льготы участнику обороны Москвы (нужное подчеркнуть) ____________________

     Данные представителя (заполните имеющиеся данные):

Фамилия ________________ Имя _________________ Отчество _________________

Документ, удостоверяющий личность представителя: ________________________

Тип документа: ______________ Серия: ________ N документа: ______________

Кем выдан: ________________________________ Когда выдан: ________________

Место жительства: _______________________________________________________

     Данные  о  транспортном  средстве  (ТС) (указывается не более одного

транспортного средства):

     Марка и государственный регистрационный знак ТС: ___________________

     Все поля являются обязательными для заполнения

     Прилагаю  документы,  необходимые для предоставления государственной

услуги:

     В  целях  предоставления  государственной  услуги  даю  согласие  на

обработку и проверку указанных мною в заявлении персональных данных.

     Уведомление   о  результате  предоставления  государственной  услуги

прошу:  вручить лично в форме документа на бумажном носителе/направить по

электронной    почте    в   форме  электронного  документа/представить  с

использованием    государственной    информационной    системы    "Портал

государственных  и  муниципальных  услуг (функций) города Москвы" в форме

электронного документа/уведомить по телефону (номер телефона: __________)

(в том числе путем направления SMS) (нужное подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  приеме запроса и документов, необходимых для

предоставления  государственной  услуги,  прошу:  вручить  лично  в форме

документа  на  бумажном  носителе/направить  по электронной почте в форме

электронного    документа/представить  с  использованием  государственной

информационной  системы  "Портал  государственных  и  муниципальных услуг

(функций)  города  Москвы"  в  форме  электронного документа/уведомить по

телефону (номер телефона: __________) (в том числе путем направления SMS)

(нужное подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  предоставлении государственной услуги прошу:

вручить  лично  в  форме  документа  на  бумажном  носителе/направить  по

электронной    почте    в   форме  электронного  документа/представить  с

использованием    государственной    информационной    системы    "Портал

государственных  и  муниципальных  услуг (функций) города Москвы" в форме

электронного документа/уведомить по телефону (номер телефона: __________)

(в том числе путем направления SMS) (нужное подчеркнуть).

Телефон: ____________________ E-mail: ___________________________________

     Поля  являются  обязательными  для  заполнения только в случае, если

заявитель  выбрал соответствующий (по телефону, электронной почте) способ

уведомления  о  предоставлении государственной услуги, об отказе в приеме

запроса  и  документов,  о приостановлении предоставления государственной

услуги, об отказе в предоставлении государственной услуги

Подпись _______________________________/________________________________/

Служебные отметки

Запрос поступил: Дата: вх. N: ФИО и подпись лица, принявшего запрос

Внесена запись в реестр резидентных парковочных разрешений города Москвы: (характер записи: внесена запись о разрешении/изменена запись о разрешении/аннулировано разрешение) Дата: