Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 3
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 17 января 2013 г. N 35
Врачебное свидетельство
о состоянии здоровья иностранного гражданина, лица без гражданства
по результатам обследования врачами-специалистами
серия __________ N __________
Дата выдачи: "__" __________ 20__ г.
Выдано __________________________________________________________________
(Ф.И.О. на русском языке)
Паспорт: ________________________________________________________________
Заключение:
1. Врач-дерматовенеролог ________________________________________________
(Ф.И.О. врача-дерматовенеролога)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
при медицинском обследовании "__" __________ 20__ г. признаков лепры,
инфекций, передающихся половым путем, в том числе, сифилиса, хламидийной
лимфогранулемы (венерической), шанкроида не выявлено/выявлено
заболевание (нужное подчеркнуть) ________________________________________
_______________________________________________________________________).
(формулировка диагноза по МКБ-10)
Подпись, личная печать врача _________________(_________________)
(подпись) (Ф.И.О.)
Главный врач медицинской организации _________________(_________________)
(подпись) (Ф.И.О.)
Печать медицинской организации
2. Врач-фтизиатр ________________________________________________________
(Ф.И.О. врача-фтизиатра)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
при медицинском обследовании "__" __________ 20__ г. признаков активного
туберкулеза не выявлено/выявлено заболевание (нужное подчеркнуть)
_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________).
(формулировка диагноза по МКБ-10)
По результатам флюорографии органов грудной клетки от "__" ______ 20__ г.
патологии со стороны органов грудной клетки не выявлено/выявлено
заболевание (нужное подчеркнуть) ________________________________________
_______________________________________________________________________).
Туберкулиновая проба (реакция Манту с 2 ТЕ) для детей до 18 лет
включительно от "__" __________ 20__ г. _____________________________ мм.
(размер папулы/отрицательная -
нужное подчеркнуть)
Проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным "__" __________ 20__ г.
__________________________________________________ мм.
(размер папулы/отрицательная - нужное подчеркнуть)
Подпись, личная печать врача _________________(_________________)
(подпись) (Ф.И.О.)
Главный врач медицинской организации _________________(_________________)
(подпись) (Ф.И.О.)
Печать медицинской организации
3. Врач психиатр-нарколог _______________________________________________
(Ф.И.О. врача психиатра-нарколога)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
при медицинском обследовании "__" __________ 20__ г. признаков наркомании
не выявлено/выявлено заболевание (нужное подчеркнуть) ___________________
_______________________________________________________________________).
(формулировка диагноза по МКБ-10)
Подпись, личная печать врача _________________(_________________)
(подпись) (Ф.И.О.)
Главный врач медицинской организации _________________(_________________)
(подпись) (Ф.И.О.)
Печать медицинской организации
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.