Приложение N 6. Журнал регистрации выданных бланков "Врачебное свидетельство о состоянии здоровья иностранного гражданина, лица без гражданства по результатам обследования врачами-специалистами"

Приложение N 6
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 17 января 2013 г. N 35

______________________________________

(Наименование медицинской организации)

                                 Журнал

          регистрации выданных бланков "Врачебное свидетельство

   о состоянии здоровья иностранного гражданина, лица без гражданства

           по результатам обследования врачами-специалистами"*

N п/п	Дата выдачи бланка	Серия, номер бланка	Фамилия, имя, отчество иностранного гражданина или лица без гражданства	Дата рождения	Фамилия, имя, отчество врача, направившего иностранного гражданина или лицо без гражданства на лабораторное обследование
1	2	3	4	5	6

* Журнал должен быть: с нумерованными страницами, прошнурован, скреплен печатью учреждения и подписан главным врачом медицинской организации.

Все графы журнала подлежат заполнению синими или черными чернилами.