Пояснительная записка к проекту федерального закона N 273375-7 "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования" (не действует)

Пояснительная записка
к проекту федерального закона N 273375-7 "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования"

Досье на проект федерального закона

Данный проект Федерального закона подготовлен в целях оптимизации системы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации и финансирования медицинских организаций, оказывающих бесплатную медицинскую помощь гражданам для реализации их конституционных прав на бесплатную медицинскую помощь.

Необходимо отметить, что за 15 лет действия Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" система охраны здоровья граждан в стране претерпела существенные изменения, которые повлияли на уровень и качество медицинского обслуживания населения, в первую очередь на доступность, своевременность и качество оказания бесплатной медицинской помощи рамках реализации конституционных прав граждан страны.

Счетная палата Российской Федерации (далее - Счетная палата) по результатам проверки в 2014 году выполнения программы государственных гарантий бесплатного оказания медпомощи и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) обнаружила, что при формально бесплатной медицине граждане все больше тратят средства на платное лечение. Это свидетельствует о том, что действующая система здравоохранения не обеспечивает в должной мере реализацию конституционных прав граждан на бесплатную медицинскую помощь, повсеместно наблюдается крен на перевод медицинской помощи на платную основу, что в нынешний период обнищания граждан, в том числе и работающих, стало сказываться ухудшении демографической ситуации в стране.

Проверка деятельности негосударственных страховых медицинских организаций (далее - СМО), включенных в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 года N 326-ФЗ в федеральную систему обязательного медицинского страхования, помимо Федерального фонда обязательного медицинского страхования и основных страховщиков - территориальных фондов обязательного медицинского страхования, осуществляющих совместно с медицинскими организациями реализацию конституционных прав граждан на бесплатную медицинскую помощь выявила ряд существенных недостатков:

1) негосударственным СМО переданы полномочия государственных органов:

- по регистрации граждан, выдаче им страховых номеров и полисов, ведению базы данных индивидуальных сведений застрахованных лиц, включая сведения о всех случаях и видах оказанной им бесплатной медицинской помощи, при том что законом эти индивидуальные сведения отнесены к защищаемым персональным данным граждан;

- по распоряжению средствами обязательного медицинского страхования - страховыми взносами работающих и не работающих застрахованных лиц, уплаченными организациями и индивидуальными предпринимателями и органами государственной и муниципальных власти, для финансирования медицинских организаций, оказывающим бесплатную медицинскую помощь в рамках ОМС;

- по выполнению функций государственных органов по надзору и контролю за деятельностью медицинских организаций, большинство которых являются федеральными и муниципальными бюджетными учреждениями, в рамках ОМС с применением к ним штрафных и финансовых санкции, при этом оставляя себе суммы взысканных штрафов и финансовых санкций.

Согласно данным Счетной палаты, проверившей насколько эффективно страховые компании использовали средства, полученные в рамках системы ОМС в 2014-2015 годах, установлено, что СМО не выполняют в полной мере своих обязанностей, возложенных на них в соответствии с договорами ОМС, по защите медицинских прав граждан.

Проверки коснулись крупнейших страховых компаний, работающих в сегменте ОМС - ЗАО "МАКС-М" и ОАО "РОСНО-МС". Согласно Федеральном закону от 29.11.2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" страховщики имеют право направлять себе в доход 30-50% с сумм, взысканных с медучреждений за нарушения либо с перечисленных им необоснованно. В 2014 году все страховые медицинские компании, в общей сложности порядка 53, в результате применения штрафных санкций к медучреждениям получили доход более 4 млрд рублей. Санкции применяются ими по итогам различных экспертиз, в том числе по итогам экспертиз качества оказанной медпомощи. Средства, полученные таким образом, составляют 25% от общего объема собственных средств СМО.

Счетная палата отмечает, что экспертиза качества медпомощи зависит только от квалификации эксперта страховой медицинской компании. Требования к проведению экспертизы отсутствуют, что повышает риск субъективных подходов к оценке нарушений и приводит к применению к медицинским организациям финансовые санкции без правовых на то оснований. В заключениях экспертов СМО фигурировали такие дефекты, как "в записи врача диагноз написан неразборчиво" или "запись врача не информативная, посещение необоснованно", и, на этой основе СМО применяются штрафные и финансовые санкции к медицинским организациям.

Также СМО, применяют финансовые санкции в отношении медицинских организаций за несоответствие оказанной медпомощи стандартам и клиническим рекомендациям (протоколам лечения), по которым еще не утверждены соответствующие стандарты и протоколы лечения без правовых оснований - нет права устанавливать штрафы и санкции в отсутствии утвержденных стандартов и протоколов лечения. В настоящее время стандарты лечения утверждены лишь для 36% всех заболеваний, клинические рекомендации также разработаны еще не для всех видов болезней. В результате выборочной проверки заключений экспертов аудиторы обнаружили, что санкции в размере 1,3 млн. рублей были наложены на медучреждения необоснованно. Более того, эксперты СМО в ряде случаев не состояли на учете в территориальном реестре экспертов качества медпомощи.

В отчете Счетной палаты констатируется, что страховые компании не справляются со своей основной задачей - защитой прав застрахованных, а также не сопровождают пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи. Фактически страховые компании работают с пациентами только на основе личного обращения последних: "Например, согласно законодательству, о факте страхования застрахованное лицо должны были проинформировать письменно. На практике, например, в "РОСНО-МС", информирование граждан осуществляется только по CMC-сообщениям, что предусмотрено внутренним документом компании. При этом неясно, как это реализуется в труднодоступных местах, сельской местности или среди граждан пожилого возраста".

Так, к компании "РОСНО-МС" из 17 млн. застрахованных лиц меры реагирования реализованы только в отношении 6 тысяч человек, в "МАКС-М" из 18 млн. застрахованных лиц - в отношении 4 тыс. человек.

В общей сложности в 2014-2015 годах страховые медицинские организации получили целевые средства на финансирование и оплату медпомощи в объеме около 2,7 трлн. рублей. Из них, на ведение дел страховщики получили 53 млрд. рублей.

Тема недостаточной эффективности работы СМО, которые не информируют застрахованных лиц о порядке получения медицинской помощи и их правах в рамках программ ОМС, нашла свое отражение и в обращении Общероссийского народного фронта в Министерство здравоохранения Российской Федерации.

По мнению граждан, СМО должны уведомлять пациентов о проведении диспансеризации, вакцинации, необходимости прохождения профилактического медосмотра, изменении контактной информации и графика работы медицинских организаций, порядке получения медпомощи, перечне медикаментов, бесплатно предоставляемых при госпитализации и амбулаторном посещении.

Необходимо отметить, что в сфере обязательного медицинского страхования нет готовых решений по оптимизации системы органов, осуществляющих финансирование медицинских организаций, а также проверку и контроль за качеством оказания ими медицинской помощи гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования. Но существующие проблемы, связанные с деятельностью СМО, очевидны, и поэтому предлагаются пути их решения - с учетом конституционного права граждан на бесплатную медицинскую помощь, интересов пациентов, врачебного сообщества и плательщиков страховых взносов.

Финансовые эксперты и профессиональные аналитики в сфере социального, медицинского и пенсионного страхования отмечают, что во все государственные системы обязательного социального страхования, обеспечивающих реализацию конституционных гарантий бесплатного социального страхования, обязательного медицинского страхования, а также государственного пенсионного страхования, внедрены негосударственные страховые организации-паразиты, получившие доступ к распределению колоссальных государственных финансовых ресурсов, направляемых для реализации конституционных прав граждан.

И в системе обязательного медицинского страхования при наличии государственных Федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования, в настоящее время действуют более 50 негосударственных СМО, обладающие правом распоряжения федеральными средствами для финансирования государственных учреждений здравоохранения (федеральных и региональных медицинских организаций), оказывающих бесплатную медицинскую помощь застрахованным гражданам, на сумму более 1,5 трлн. рублей в 2017 году.

Конституционные гарантии оказания бесплатной медицинской помощи гражданам за счет федеральных средств (а страховые взносы относятся именно к федеральным средствам), должны обеспечивать только государственные органы: Федеральный фонд ОМС и территориальные фонды ОМС. Они должны обеспечивать государственные гарантии бесплатной медицинской помощи без посредников - страховых медицинских организаций, задачей которых объективно, в первую очередь, является не улучшение уровня бесплатной медицинской помощи гражданам, а получение максимальных доходов при минимуме затрат.

Согласно положениям действующего Федерального закона от 29.11.2010 года N 326-ФЗ, негосударственные страховые медицинские организации получили право использовать государственные функции: в бесспорном порядке штрафовать и взыскивать суммы финансовых санкций с медицинских организаций (в большинстве государственных и муниципальных) вместо перечисления их в федеральный бюджет. Что с учетом вышеизложенных аргументов вызывает вопросы о коррупциогенности существующей структуры финансирования в системе обязательной медицинского страхования. Кстати по данному закону до сих пор не проведена государственная экспертиза на наличие коррупциогенных норм, касающихся деятельности СМО в системе обязательного медицинского страхования.

Настоящим законопроектом предлагается передать все полномочия по ведению дел застрахованных лиц и защите их конституционных прав на оказание бесплатной медицинской помощи от негосударственных СМО территориальным фондам ОМС, возложив на них функции страховщика в полном объеме, в том числе - по проверке и контролю за качеством оказания медпомощи совместно с органами Росздравнадзора.

В случае принятия данного закона, в ходе реорганизации системы ОМС для решения всех возникающих, финансовых, правовых и организационных вопросов, включая трудоустройство работников ныне действующих СМО, безусловно потребуется определенное время, и, в связи с этим, в настоящий законопроект включены нормы, содержащие переходные положения.

Предполагается, что изложенные выше изменения законодательства должны вступить в силу с 1 января 2019 года. В связи с этим в 2019 году в субъектах Российской Федерации потребуется на первом этапе увеличить штаты сотрудников территориальных фондов ОМС с последующей оптимизацией этих штатов с учетом развития и использования возможностей информационных и медицинских технологий в сфере охраны здоровья граждан.

Законопроектом предлагается ряд мер для проведения реорганизации системы ОМС, в том числе меры по организации работы сотрудников территориальных фондов на базе государственных межфункциональных центров (МФЦ) в городах, а также в помещениях медицинских организаций.

Соответственно в 2019 году в субъектах Российской Федерации потребуется увеличить штаты сотрудников территориальных фондов, финансирование которых будет осуществляться за счет части средств, направлявшихся на финансирование страховых медицинских организаций.

Финансово-экономическое обоснование
к проекту федерального закона "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования

Реализация проекта федерального закона "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования" в связи с передачей территориальным фондам обязательного медицинского страхования полномочий страховых медицинских организаций с 1 января 2019 года не потребует увеличения расходов в бюджетах территориальных фондов.

В случае его принятия за счет средств, высвобождаемых в бюджете территориального фонда в связи с передачей функций страховщика в системе обязательного медицинского страхования от страховых медицинских организаций территориальным фондам, предполагается финансировать дополнительную численность их сотрудников, которые будут осуществлять полномочия по обязательном медицинскому страхованию граждан в полном объеме.

Сейчас в страховых медицинских организациях остается до 4% средств от годового бюджета системы обязательного медицинского страхования, а это около 30 млрд рублей, которые кроме оплаты расходов СМО за ведение дел застрахованных лиц должны направляться на оплату их работы по контролю за качеством оказания медицинской помощи застрахованным гражданам.

В 2014 году 54 страховых медицинских организаций в результате применения штрафных санкций к медицинским организациям получили общий доход более 4 млрд. рублей. Финансовые санкции ими применялись по итогам медико-экономических экспертиз и экспертиз качества оказанной медпомощи. Средства, полученные таким образом, составляют 25% от общего объема средств, полученных страховыми медицинскими организациями за год из бюджетов территориальных фондов.

Всего в 2014-2015 годах страховые медицинские организации получили целевые средства на финансирование и оплату медпомощи около 2,7 трлн. рублей. Из них за выполнение полномочий страховщика СМО получили 53 млрд. рублей.

При передаче территориальным фондам обязательного медицинского страхования функций страховщика в полном объеме и увеличении численности их сотрудников расходы бюджетов территориальных фондов на содержание сотрудников не увеличатся, так как средства, ранее направлявшиеся на финансирование сотрудников ОМС 53 страховых медицинских организаций в стране, будут направлены на финансирование содержания сотрудников территориальных фондов и они составят менее 20 млрд. рублей в год.

Перечень
актов федерального законодательства, подлежащих признанию утратившими силу, приостановлению, изменению, дополнению или принятию, в связи с принятием Федерального закона "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования"

Принятие Федерального закона "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации" в сфере обязательного медицинского страхования" не потребует признания утратившими силу, приостановления, изменения, дополнения или принятия других федеральных законов.

Правительству Российской Федерации в связи с принятием данного Федерального закона потребуется принять соответствующие постановления о нормативно-правовых актах Правительства Российской Федерации, подлежащих признанию утратившими силу, приостановлению, изменению, дополнению или принятию других актов федерального законодательства.