Пояснительная записка к проекту федерального закона N 507956-7 "О внесении изменений в Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (не действует)

Пояснительная записка
к проекту федерального закона N 507956-7 "О внесении изменений в Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

Досье на проект федерального закона

В России в течение последних лет проводятся "реформы" здравоохранения, которые ухудшают ситуацию в этой сфере и ограничивают права граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Суть этих преобразований - "оптимизация" (сокращение количества) государственных медицинских организаций и численности занятых в них медицинских работников, постепенная коммерциализация все большего числа медицинских услуг. При этом, в связи с сокращением медперсонала, увеличивается нагрузка на работающих врачей без предоставления им адекватных социальных гарантий.

По данным Росстата, в 1990 - 2016 гг. число больничных организаций в России сократилось с 12,8 тыс. до 5,4 тыс., то есть более чем в 2 раза.

Наиболее активное сокращение числа больниц происходило в 2000-2014 годах. По состоянию на 2000 год по данным Росстата больничных организаций в России было 10,7 тыс.

Также сократилось и число врачебных амбулаторно-поликлинических организаций - с 21,5 тыс. в 1990 году до 19,1 тыс. в 2016 году. При этом основное сокращение опять же произошло, начиная с 2000 года (на этот год поликлиник было 21,3 тыс.).

По числу коек в больничных организациях на 10 тыс. населения Россия находится сейчас ниже уровня РСФСР 1960-х гг. (на 1960 год их было 89,1, на 1970 - 112,5; в 2016 г. этот показатель равнялся 81,6). Наивысший показатель - 137,4 (1990), сокращение к 2016 г. - более чем на треть.

Сокращение медицинских организаций продолжается и в последние годы. Так, сокращение числа больничных организаций в 2014 - 2016 гг. составило 3,6%, числа больничных коек на 10 тыс. населения - 5,8%.

Сокращается и число врачей. Так, по данным Росстата в 2007 году их было 707,3 тыс., а в 2016 году - 680,9 тыс. Обеспеченность населения врачами снизилась: в 2007 году на 10 тыс. населения приходилось 49,6 врачей, в 2016 году - 46,4. Наибольшее сокращение коснулось врачей клинических специальностей.

Особенную тревогу вызывает сокращение числа врачей - педиатров: на 6,9 тыс. за 2016 год.

Численность среднего медицинского персонала также сокращается. По данным Росстата в 2007 году она составляла 1542,5 тыс. человек (или 108,1 на 10 тыс. населения), в 2016 году - 1537,9 тыс. человек (или 104,8 на 10 тыс. населения).

Аудиторы Счетной палаты РФ указывают, что при сокращении числа врачей и среднего медицинского персонала не достигается одна из главных целей сокращения медработников - рост зарплат работников отрасли. Согласно отчету Счетной палаты, в 2016 году эта сумма расходов на зарплаты медперсонала из бюджета Фонда обязательного медицинского страхования сократилась на 19%.

На уровень зарплат медицинских работников большое влияние оказывает высокий процент внутреннего совместительства, который составляет четверть от всего фонда оплаты труда. Это означает, что рост уровня средней заработной платы медицинских работников вызван не фактическим увеличением размера оплаты труда, а ростом нагрузки на одного работника, когда вместо положенных 8 часов врач работает 12 часов и более.

Ухудшается ситуация в сфере оказания населению скорой (в том числе специализированной) медицинской помощи. Так, в 2016 г. по сравнению с 2015 г. число станций (отделений) скорой медицинской помощи уменьшилось на 4%. Всего по данным Росстата с 2000 г. по 2016 г. число станций скорой помощи сократилось с 3172 до 2458, что особенно остро сказалось в сельской местности, отдаленных и труднодоступных местах.

Проверка Счетной палаты оптимизации в сфере здравоохранения за период 2013 - 2014 гг. показала, что в 2014 г. по сравнению с 2013 г. значительно увеличилось число без результатных вызовов скорой медицинской помощи, когда помощь не была оказана - с 2,1 млн до 2,25 млн вызовов, и числа отказов в вызове скорой - с 1,16 млн до 1,43 млн вызовов.

По информации Счетной палаты РФ, в России 17,5 тыс. населенных пунктов вообще не имеют медицинской инфраструктуры, из них более 11 тыс. расположены на расстоянии свыше 20 км от ближайшей медицинской организации, где есть врач. 35% населенных пунктов не охвачены общественным транспортом. 879 малых населенных пунктов не прикреплены ни к одному ФАЛ или офису врачей общей практики. При этом данный дефицит не компенсируется выездными методами. Ряд регионов с низкой плотностью населения (Омская область, Камчатский, Приморский края) вообще не имеют мобильных врачебных бригад.

В результате нынешнего состояния здравоохранения, в России сохраняется высокий уровень заболеваемости и низкая (относительно развитых стран) продолжительность жизни населения.

Росстат зафиксировал, что в 2016 году число умерших впервые за период 2013 - 2016 гг. превысило число родившихся, и была зафиксирована естественная убыль населения (-0,01).

Средняя ожидаемая продолжительность жизни при рождении в России по официальным данным на 2016 г. составляет 71,9 лет (у женщин - 77,1, у мужчин - 66,5 лет). По данному показателю, по разным оценкам, Россия отстает не только от таких стран как Япония (84 года), Франция (82 года), ФРГ (81 год), США (79 лет), но и от Уругвая (77 лет), Туниса (76 лет), Эквадора (75 лет), Ливии (75 лет), Ирана (74 года), Никарагуа (73 года).

Болезни, которые в России вызывают наибольшее число смертей - это болезни системы кровообращения, включая сердечно-сосудистые заболевания, а также онкология. В связи с недостаточностью медицинской помощи, которую в России могут оказать больным со злокачественными новообразованиями, в последние годы растет число самоубийств онкобольных.

Общий рост заболеваемости в России в 2008 - 2016 гг. составил 5,1%. При этом в этот период отмечается рост болезней эндокринной системы, расстройств питания, нарушений обмена веществ (+25,1%), новообразований (+16,1%), болезней системы кровообращения (+23%), болезней органов дыхания (+19,3%), болезней органов пищеварения (+6,5%).

В 2016 г. число поставленных на учет больных с впервые в жизни установленным диагнозом "злокачественные новообразования" на 1,2% больше, чем в 2015 г.

Главная цель проводимой "оптимизации", несмотря на заявляемые лозунги - поддержание на низком уровне государственного финансирования здравоохранения, сдерживание развития публичного сектора в данной сфере.

В последние годы Россия тратит на охрану здоровья 3-4% ВВП. В 2007 году это показатель был равен 4,2% ВВП. Для сравнения, в странах Европы он в настоящее время выше в 2-3 раза и составляет, например, во Франции - более 11%. В США же он достигает почти 17%.

В то же время растут объемы оказания населению платных медицинских услуг (по различным данным - почти в 4 раза с 2002 года). Так, по данным Росстата только в 2016 г. населению России было оказано платных медицинских услуг на сумму более 570 млрд рублей.

Ухудшение ситуации в сфере здравоохранения свидетельствует о необходимости срочного принятия на государственном уровне мер по ее исправлению. Должно быть нормализовано государственное финансирование отрасли, нужно восстановить обеспеченность населения бесплатными медицинскими услугами надлежащего качества, транспортную доступность медицинских организаций, ликвидировать провалы в области скорой медицинской помощи. Одновременно - принять меры по развитию отечественной медицинской науки, технологий, промышленности, реализовать программы импортозамещения в сфере обеспечения населения лекарственными препаратами и иными медицинскими изделиями.

В целях обеспечения граждан качественной и доступной бесплатной медицинской помощью, создания условий для снижения заболеваемости и увеличения ожидаемой продолжительности жизни населения, законопроектом предусматриваются следующие меры:

1. Введение государственного планирования охраны здоровья граждан и оказания им медицинской помощи, а также неснижаемых обязательств ее государственного финансирования, путем утверждения каждые 6 лет (с учетом сроков бюджетного процесса):

- государственного плана охраны здоровья граждан, профилактики, снижения заболеваемости и увеличения ожидаемой продолжительности жизни населения РФ (далее - государственный план охраны здоровья граждан) и аналогичных государственных планов в субъектах РФ;

- единых государственных стандартов (показателей) медицинской помощи и обеспечения населения медицинскими услугами, применяемых при разработке и реализации государственного плана охраны здоровья граждан (далее - единые государственные стандарты);

- неснижаемых (защищенных) показателей (нормативов) финансового обеспечения медицинской помощи за счет средств бюджетов бюджетной системы РФ (далее - защищенные показатели финансового обеспечения медицинской помощи).

1.1. Единые государственные стандарты устанавливают на шестилетний период:

общие количественные и качественные характеристики (нормативы) обеспеченности населения (в том числе в разрезе субъектов РФ, городских округов и муниципальных районов, а также в разрезе отдельных категорий населения) бесплатной медицинской помощью, оказываемой государственными и муниципальными медицинскими организациями;

национальную номенклатуру бесплатных медицинских услуг населению, включающей количественные и качественные характеристики по каждой медицинской услуге. Эти характеристики будут учитываться при определении госзаданий для бюджетных учреждений здравоохранения. Их установление будет препятствовать сокращению лечебных и иных процедур в рамках одной услуги, их скрытой коммерциализации;

перечень медицинских организаций, входящих в государственную (муниципальную) систему здравоохранения, условия их создания, реорганизации и ликвидации. Этот стандарт необходим для прекращения произвольных "оптимизаций", снижающих обеспеченность населения медицинскими услугами;

требования к размещению медицинских организаций, включая нормативы территориальной обеспеченности населения их услугами и их территориальной доступности (учитывая транспортную составляющую) по каждому профилю медицинской помощи. Установление данных стандартов на федеральном уровне не позволит федеральным и региональным органам исполнительной власти проводить произвольное сокращение медицинских организаций и врачей в сельской местности, отдаленных и труднодоступных местах;

нормативы территориальной доступности для населения скорой (в том числе специализированной) медицинской помощи;

количественные и качественные характеристики и нормативы по коечному фонду по профилям медицинской помощи;

нормативы диспансеризации и иммунизации населения;

количественные характеристики (нормативы) состава медицинских работников, включая нормативы их распределения по медицинским организациям в целях поддержания установленной территориальной обеспеченности населения медицинскими услугами и обеспечения территориальной доступности медицинской помощи;

нормативы обеспечения населения бесплатными, льготными и иными лекарствами, изделиями медицинского назначения, лечебным питанием.

Единые государственные стандарты подлежат общественному обсуждению на федеральном и региональном уровнях через специальную систему органов государственно-общественного партнерства (см. п. 2 настоящей Пояснительной записки), что необходимо для исключения принятия всех решений только чиновниками органов власти, без общественного контроля.

1.2. Государственный план охраны здоровья граждан в Российской Федерации разрабатывается Правительством РФ на основе единых государственных стандартов и утверждается федеральным законом на шестилетний период.

В отличие от единых стандартов, фиксирующих потребности населения в медицинской помощи и нормативные требования к ней, государственный план определяет показатели, которых необходимо достичь, и мероприятия по их достижению, в том числе:

планируемые нормативы снижения заболеваемости и увеличения ожидаемой продолжительности жизни населения; нормативы снижения смертности населения, в том числе специально - от заболеваний сердечно-сосудистой системы, онкологических заболеваний; мероприятия по достижению этих нормативов по сферам и видам деятельности;

мероприятия по достижению планируемой обеспеченности населения (в том числе в разрезе субъектов РФ, городских округов и муниципальных районов, а также в разрезе отдельных категорий населения) бесплатной медицинской помощью;

мероприятия по сокращению числа медицинских услуг, которые не могут быть бесплатно оказаны на территории России, или имеют качество ниже, чем в зарубежных странах;

нормативы обеспечения граждан высокотехнологичной медицинской помощью и мероприятия по их достижению;

количественные и качественные характеристики медицинских организаций, входящих в государственную (муниципальную) систему здравоохранения, включая характеристики коечного фонда и состава медицинских работников по профилям медицинской помощи;

мероприятия по достижению планируемых характеристик территориальной обеспеченности населения бесплатными медицинскими услугами, включая территориальную обеспеченность скорой медицинской помощью - это, в том числе, мероприятия по восстановлению утраченной сети медицинских организаций в сельской местности, труднодоступных и отдаленных местах;

мероприятия по обеспечению населения бесплатными, льготными и иными лекарственными препаратами, изделиями медицинского назначения, лечебным питанием, развитию национальной фармацевтической промышленности и оказанию ей мер государственной поддержки;

мероприятия по развитию национальной медицинской науки, технологий, медицинской промышленности и обеспечению медицинских организаций медицинским оборудованием российского производства, в том числе на основе мероприятий по импортозамещению;

мероприятия по диспансеризации и иммунизации населения;

централизованное государственное задание на подготовку, переподготовку и повышение квалификации медицинских и фармацевтических работников.

Государственный план защищается от произвольных корректировок, законопроектом установлена возможность внесения в него изменений не чаще одного раза в два года.

1.3. Неснижаемые (защищенные) показатели (нормативы) финансового обеспечения медицинской помощи утверждаются одновременно с государственным планом и учитываются в проектах федерального бюджета.

Эти показатели устанавливают неснижаемые в течение установленного 6-летнего периода нормативы финансирования за счет средств федерального бюджета, бюджетов субъектов РФ, местных бюджетов и государственных внебюджетных фондов мероприятий, предусмотренных государственным планом охраны здоровья граждан.

Корректировка защищенных показателей финансового обеспечения медицинской помощи осуществляется не чаще одного раза в три года и не более одного раза в течение шестилетнего планового периода.

При этом переходными положениями федерального закона предусмотрено наращивание объемов финансирования отрасли с целью достижения к концу периода (2023 год) показателя, равного не менее 6% ВВП (что соответствует самой минимальной планке развитых стран).

Также законопроектом в числе плановых показателей до 2023 года предусмотрено требование об увеличении ожидаемой средней продолжительной жизни населения в России, минимум, до 75 лет.

1.4. Первые единые государственные стандарты, государственные планы и неснижаемых (защищенные) нормативы финансирования медицинской помощи должны быть утверждены в течение 2018 - 2019 годов.

2. Законопроектом вводится система согласования интересов государства и гражданского общества (а также федерации и территорий) в сфере здравоохранения.

Эта мера продиктована необходимостью защитить граждан России от неадекватной политики органов власти, идущей вразрез с жизненными потребностями населения в области медицины, и соответствует мировому опыту контроля гражданского общества за действиями органов власти.

Проектом предусмотрено создание системы координирующих органов государственно-общественного партнерства, которым вменяется экспертиза и согласование отдельных решений по вопросам здравоохранения, осуществление мониторинга ситуации в данной сфере.

Так, на федеральном уровне создается Национальный совет по охране здоровья граждан в РФ. Положение о нем утверждается Президентом РФ. Совет состоит из представителей Государственной Думы (причем от всех фракций). Совета Федерации, Уполномоченного по правам человека в РФ, представителей Счетной палаты РФ, Генеральной прокуратуры РФ, Совета по развитию гражданского общества и правам человека при Президенте РФ, уполномоченного при Президенте РФ по правам ребенка, представителя от Общественной палаты РФ.

Общественный сектор в совете представлен также общественными объединениями в сфере здравоохранения, в том числе организациями медицинских работников - на основе ежегодной ротации по квоте, определяемой самим советом. Также по квоте в его состав входят представили отраслевых объединений медицинской и фармацевтической промышленности, организаций медицинской науки.

В совете закрепляется представительство субъектов РФ и органов местного самоуправления - также по квоте и на основе ежегодной ротации {подробнее - п. 4 ст. 1 законопроекта, ст. 17.2 Федерального закона в предлагаемой новой редакции).

Национальный совет по охране здоровья граждан:

согласовывает проект единых государственных стандартов до их утверждения Правительством РФ (таким образом, на этапе подготовки основы государственного плана, учитывается мнение общественности, муниципалитетов, субъектов РФ, законодательной власти);

дает свое заключение на проекты государственного плана охраны здоровья граждан и защищенных показателей финансового обеспечения медицинской помощи; на проект федерального бюджета в части, касающейся охраны здоровья граждан;

согласовывает утверждаемые Минздравом России требования к размещению медицинских организаций, номенклатур в сфере охраны здоровья (медицинских организаций, коечного фонда по профилям медицинской помощи, медицинских услуг, должностей медицинских работников и фармацевтических работников и др.), общих требований к структуре и штатному расписанию медицинских организаций. Проведение данного согласования страхует от кулуарного принятия органами власти решений о сокращении сети медицинской организаций и иной "оптимизации" здравоохранения;

осуществляет мониторинг состояния здоровья населения, организации здравоохранения и публикует доклады.

На уровне регионов создаются соответствующие региональные советы, взаимосвязанные с Национальным советом. Они формируются схожим образом {см. п. 4 ст. 1 законопроекта, ст. 17.3 Федерального закона в предлагаемой новой редакции) и имеют следующие полномочия:

дают свое заключение на проект единых государственных стандартов (федерального уровня) до их утверждения Правительством РФ. Этим обеспечивается участие регионов, в том числе региональной общественности, в определении политики в сфере здравоохранения;

дают свое заключение на проект государственного плана охраны здоровья граждан в субъекте РФ. При этом вправе обнародовать свое мнение, если оно не было учтено при доработке и принятии плана;

вправе обратиться к губернатору, в контрольно-счетный орган субъекта РФ, прокуратуру, а после обращения к ним - также в Счетную палату РФ, Генеральную прокуратуру РФ, в случае нарушения в субъекте РФ требований единых государственных стандартов, государственного плана охраны здоровья граждан в РФ, защищенных показателей финансового обеспечения медицинской помощи;

согласовывает проекты нормативных актов, предусматривающих создание, реорганизацию или ликвидацию медицинских организаций, входящих в государственную систему здравоохранения, изменение количественных или качественных показателей коечного фонда, состава оказываемых бесплатных медицинских услуг, утверждения и изменения структуры и штатного расписания медицинских организаций. Таким образом, вводится дополнительный заслон для принятия в субъектах РФ решений об "оптимизации" медицинских организаций и численности их работников с ущербом для права граждан на охрану здоровья;

вправе проводить на территории субъекта РФ публичные слушания, конференции, собрания граждан, опросы населения, общественные голосования, в том числе с использованием информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", публиковать их результаты.

В муниципальных образованиях создаются аналогичные советы, причем их создание в городских округах и муниципальных районах - обязательно.

С помощью системы советов по охране здоровья граждан, согласующих соответствующие решения, будет исключено произвольное принятие Правительством РФ, федеральными и региональными органами власти решений о сокращении медицинских организаций и медицинских работников, уменьшении финансирования отрасли и ее коммерциализации.

Финансово-экономическое обоснование к проекту федерального закона "О внесении изменений в Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

Принятие федерального закона "О внесении изменений в Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" не повлечет дополнительных бюджетных ассигнований из федерального бюджета в 2018 году.

Вместе с тем, законопроектом предусмотрена необходимость внесения изменений в бюджетную политику Российской Федерации, в том числе в проект федерального закона о федеральном бюджете на 2019 года и плановый период 2020 и 2021 годов. Соответствующие предложения должно будет подготовить Правительство Российской Федерации.

Перечень актов федерального законодательства, подлежащих признанию утратившими силу, приостановлению, изменению или принятию в связи с принятием федерального закона "О внесении изменений в Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

Принятие федерального закона "О внесении изменений в Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" не потребует признания утратившими силу, приостановления, изменения или принятия других актов федерального законодательства.