Заявление на единовременное пособие при рождении ребенка (журнал "Практическая бухгалтерия", N 3, март 2016 г.)

Директору

ООО "Омерта"

Белоусову Д.Н.

Заявление

                      Куликова Алла Витальевна

------------------------------------------------------------------------

         (фамилия, имя, отчество в соответствии с документом,

                      удостоверяющим личность)

1. Статус                                    мать

                         -----------------------------------------------

                                     (мать, отец, лицо, их

                                  заменяющее, - указать нужное)

2. Документ,                        паспорт серии 4608 N 352487,

удостоверяющий личность      выдан ОВД "Гольяново" г. Москвы 16.04.2002

                         -----------------------------------------------

                                  (вид, номер и серия документа,

                                  кем и когда выдан, дата выдачи)

3. Адрес места жительства       107497, г. Москва, ул. Новосибирская,

(места пребывания)                        д. 20, кв. 45

                         -----------------------------------------------

                            (почтовый индекс и адрес места жительства

                             (пребывания) в соответствии с записью в

                                    паспорте (ином документе,

                                    удостоверяющем личность))

4. Адрес места фактического     107497, г. Москва, ул. Новосибирская,

проживания                                д. 20, кв. 45

                         -----------------------------------------------

                            (почтовый индекс, наименование региона,

                            района, города, иного населенного пункта,

                              улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

5. Сведения о законном представителе или доверенном лице

                                -

------------------------------------------------------------------------

                      (фамилия, имя, отчество)

                                -

------------------------------------------------------------------------

 (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

6. Документ,  удостоверяющий  личность   законного   представителя   или

доверенного лица

                                -

------------------------------------------------------------------------

         (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан,

             дата выдачи, организация, выдавшая документ)

7. Документ,   подтверждающий  полномочия  законного  представителя  или

доверенного лица

                                -

------------------------------------------------------------------------

      (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан,

       дата выдачи, сведения об организации, выдавшей документ)

Прошу в связи с рождением дочери  О.А. Куликовой назначить  и  выплатить

мне единовременное пособие при рождении ребенка.

Сумму платежа прошу перечислить по следующим реквизитам:

л/с 4433 0900 0133 711 в ПАО "Сбербанк России", БИК 897564342,

ИНН 7720633771, КПП 772001001, к/с 65850000987540009342.

Справку отца ребенка Куликова А.А. о том, что  он единовременное пособие

не получал, прилагаю.

11.05.2016

----------                 ------------------------

  (дата)                     (подпись заявителя)