Разъяснения ФФОМС: оказание медицинской помощи по ОМС (С. Валова, журнал "Учреждения здравоохранения: бухгалтерский учет и налогообложение", N 4, апрель 2016 г.)

Разъяснения ФФОМС: оказание медицинской помощи по ОМС

С. Валова,

редактор журнала "Учреждения здравоохранения:

бухгалтерский учет и налогообложение"

Журнал "Учреждения здравоохранения: бухгалтерский учет и налогообложение", N 4, апрель 2016 г., с. 54-61.

19.01.2016 ФФОМС разместил на своем официальном сайте Информационное письмо "Защита прав граждан (вопросы и ответы)" (далее - Информационное письмо), в котором были затронуты вопросы финансирования медицинских организаций, перевода госпиталей для ветеранов войн, а также психиатрических больниц на ОМС и ряд других вопросов. Данная информация будет интересна как врачам лечебно-профилактических учреждений, так и бухгалтерским службам медицинских организаций.

В соответствии с ч. 4 ст. 80 Федерального закона N 323-ФЗ*(1) Правительством РФ утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год*(2) (далее - Программа на 2016 год).

Как и в 2015 году, источниками финансового обеспечения Программы на 2016 год являются:

- средства федерального бюджета;

- средства бюджетов субъектов РФ;

- средства местных бюджетов (в случае передачи органами государственной власти субъектов РФ соответствующих полномочий в сфере охраны здоровья граждан органам местного самоуправления);

- средства ОМС.

Будут ли психиатрические больницы переводить на ОМС?

В соответствии с Программой на 2016 год за счет средств бюджетных ассигнований бюджетов субъектов РФ осуществляется финансовое обеспечение оказания первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи в части заболеваний, не включенных в базовую программу ОМС (в том числе психических расстройств и расстройства поведения).

Как разъяснили чиновники ФФОМС в Информационном письме, в силу п. 2 ст. 8 Федерального закона N 326-ФЗ к полномочиям органов государственной власти субъектов РФ в сфере ОМС относятся:

- установление в территориальных программах ОМС дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, определенным базовой программой ОМС;

- установление дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не предусмотренных базовой программой ОМС.

Финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой ОМС, осуществляется за счет платежей субъектов РФ.

Таким образом, поскольку заболевания в области психиатрии не включены в базовую программу ОМС, включение вида медицинских услуг по данному профилю в территориальную программу ОМС относится к полномочиям органов государственной власти субъектов РФ. Финансирование таких медицинских услуг осуществляется за счет средств бюджетов субъектов РФ.

Планируется ли переход на ОМС госпиталей для ветеранов войн? Если да, то в каком году?

Согласно ст. 15 Федерального закона N 326-ФЗ к медицинским организациям в сфере ОМС относятся организации любой организационно-правовой формы, имеющие право на занятие медицинской деятельностью и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.

Медицинская организация включается в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере ОМС. Территориальный фонд не вправе отказать медицинской организации во включении в реестр медицинских организаций. Комиссия по разработке территориальной программы ОМС в субъекте РФ может установить иные сроки подачи уведомления вновь создаваемыми медицинскими организациями.

Таким образом, при включении госпиталей для ветеранов войн в реестр медицинских организаций данное учреждение будет осуществлять деятельность в сфере ОМС.

Какую высокотехнологичную помощь можно получить по ОМС?

Высокотехнологичная медицинская помощь оказывается в соответствии с перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи, установленным Программой на 2016 год. Полный перечень высокотехнологичных медицинских услуг привести достаточно сложно, он очень внушительный, разбит на два раздела и приведен в приложении к названной программе. Данный перечень включает в себя:

- перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу ОМС, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет субвенций из бюджета ФФОМС бюджетам ТФОМС. Указанный перечень приведен в разд. 1 приложения к Программе на 2016 год;

- перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, не включенных в базовую программу ОМС, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств, предоставляемых федеральному бюджету из бюджета ФФОМС в виде иных межбюджетных трансфертов в соответствии с федеральным законом о бюджете ФОМС на очередной финансовый год и плановый период. Он приведен в разд. 2 приложения к Программе на 2016 год.

Отметим, что в Программе на 2016 год значительно расширен перечень видов оказываемой высокотехнологичной медицинской помощи, относящихся к реконструктивно-пластическим, в том числе лапароскопически-ассистированным операциям на тонкой, толстой кишке и промежности.

Учреждения какой формы собственности могут проводить диспансеризацию пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации?

В соответствии со ст. 7 Федерального закона N 159-ФЗ*(3) детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, предоставляется бесплатная медицинская помощь в медицинских организациях государственной (муниципальной) системы здравоохранения, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, а также проводится их диспансеризация.

Как отмечено в Информационном письме, диспансеризацию проводят государственные (муниципальные) учреждения здравоохранения, имеющие лицензии на осуществление медицинской деятельности, включая выполнение работ (оказание услуг) по специальностям:

- "Педиатрия", "Неврология", "Офтальмология";

- "Детская хирургия", "Психиатрия", "Оториноларингология";

- "Акушерство и гинекология", "Стоматология детская", "Травматология и ортопедия";

- "Детская урология - андрология", "Детская эндокринология", "Лабораторная диагностика", "Функциональная диагностика", "Ультразвуковая диагностика".

В случае отсутствия у государственного (муниципального) учреждения здравоохранения, обеспечивающего проведение диспансеризации, лицензии на ведение медицинской деятельности по отдельным видам работ (услуг), необходимым для проведения диспансеризации в полном объеме, определяются учреждения здравоохранения, имеющие лицензии на выполнение (оказание) требуемых видов работ (услуг). С этой целью между указанными учреждениями здравоохранения заключается договор о привлечении соответствующих медицинских работников к проведению диспансеризации. В случае отсутствия на территории субъекта РФ учреждений здравоохранения, имеющих лицензии на осуществление работ и услуг по оказанию медицинской помощи по вышеперечисленным специальностям, вопрос может быть урегулирован путем заключения гражданско-правового договора с учреждением здравоохранения, расположенным на территории другого субъекта РФ, имеющим лицензию на осуществление соответствующего вида медицинской деятельности.

Можно ли в течение года менять план-график проведения диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации?

Можно. Как отмечено в Информационном письме, в случае изменения численности пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, подлежащих диспансеризации, план-график представляется до 20-го числа текущего месяца. При этом не подлежат изменению показатели численности, на основании которых ранее были выделены субсидии из бюджета ФФОМС бюджетам ТФОМС на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.

На какие цели направляются средства, полученные учреждениями здравоохранения, за проведенную диспансеризацию пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации?

В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 29.12.2007 N 945 средства, полученные учреждениями здравоохранения для проведения диспансеризации детей, направляются:

- на оплату труда медицинских работников этих учреждений, участвующих в проведении диспансеризации детей (за исключением врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей), медицинских сестер участковых врачей-педиатров участковых, медицинских сестер врачей общей (семейной) практики);

- на приобретение расходных материалов, необходимых для проведения диспансеризации детей;

- на оплату труда медицинских работников, привлекаемых для проведения диспансеризации детей в соответствии с договорами, заключаемыми учреждениями здравоохранения, имеющими лицензии на выполнение (оказание) требуемых видов работ (услуг).

Как распределяются средства, полученные по родовым сертификатам, между медицинскими работниками?

Порядок расходования средств, получаемых по родовым сертификатам, установлен Приказом Минздравсоцразвития РФ от 01.02.2011 N 72н (далее - Порядок N 72н).

Согласно п. 3-6 Порядка N 72н средства на оплату услуг направляются:

1) по оказанию амбулаторно-поликлинической помощи женщинам в период беременности в соответствии с приказом по медицинской организации:

а) на оплату труда врачей-специалистов и среднего медицинского персонала - в размере 35-45% суммы перечисленных средств;

б) на обеспечение медикаментами женщин в период беременности - в размере 20-33% суммы перечисленных средств;

в) на приобретение медицинского оборудования, инструментария, мягкого инвентаря и изделий медицинского назначения;

2) по оказанию стационарной помощи женщинам и новорожденным в период родов и послеродовой период в соответствии с приказом по медицинской организации:

а) на оплату труда врачей-специалистов, среднего и младшего медицинского персонала - в размере 40-55% суммы перечисленных средств;

б) на приобретение медицинского оборудования, инструментария, изделий медицинского назначения, мягкого инвентаря, медикаментов и дополнительного питания для беременных и кормящих женщин;

3) по диспансерному (профилактическому) наблюдению детей, поставленных в течение первого года жизни в возрасте до трех месяцев на диспансерный учет, за первые и вторые шесть месяцев диспансерного (профилактического) наблюдения с момента постановки на диспансерный учет:

а) на оплату труда врачей-специалистов и среднего медицинского персонала, участвовавших в диспансерном (профилактическом) наблюдении детей;

б) на оплату труда медицинских работников медицинских организаций, привлекаемых для проведения диспансерного (профилактического) наблюдения детей в соответствии с договорами, заключаемыми медицинскими организациями, осуществляющими диспансерное (профилактическое) наблюдение детей, с медицинскими организациями, имеющими лицензии на выполнение (оказание) недостающих видов работ (услуг).

Как указано в Информационном письме, средства на оплату услуг, направляемые на оплату труда, распределяются руководителем учреждения здравоохранения в соответствии с положением об оплате труда с учетом критериев качества медицинской помощи, предусмотренных приложением 2 к Приказу Минздравсоцразвития РФ N 72н (п. 6 Порядка N 72н). Критериями качества оказания медицинской услуги являются:

Критерии качества медицинской помощи	Условия распределения средств на оплату труда
Оказание амбулаторно-поликлинической помощи женщинам в период беременности
- антенатальная гибель плода; - врожденные аномалии развития, не выявленные во время беременности; - разрыв матки до госпитализации; - несвоевременная госпитализация при гестозе средней степени тяжести; - несвоевременная госпитализация при переношенной беременности	При отсутствии указанных критериев на оплату труда врачей-специалистов и среднего медицинского персонала направляются средства в размере 45% суммы распределяемых средств. При наличии одного критерия или более на оплату труда врачей-специалистов и среднего медицинского персонала направляются средства в размере от 35 до 44% суммы распределяемых средств за каждый конкретный случай
Оказание стационарной помощи женщинам и новорожденным в период родов и послеродовой период
- эклампсия в родах и послеродовом периоде; - случаи родового травматизма новорожденного; - разрывы промежности III-IV степеней, разрывы шейки матки III степени, расхождение лонного сочленения; - разрывы матки; - гнойно-септические осложнения в послеродовом периоде; - поздняя неонатальная смерть новорожденного (на 7-27-й дни); - осложнения послеродового периода, обусловленные задержкой частей плаценты; - экстирпация матки при осложненных родах	При отсутствии указанных критериев на оплату труда врачей-специалистов, среднего и младшего медицинского персонала направляются средства в размере 55% суммы распределяемых средств. При наличии одного критерия или более на оплату труда врачей-специалистов, среднего и младшего медицинского персонала направляются средства в размере от 40 до 54% суммы распределяемых средств за каждый конкретный случай

Когда нужно переоформлять полис ОМС?

Как отмечено в Информационном письме, переоформление полиса ОМС осуществляется в случае:

1) изменения фамилии, имени, отчества, места жительства застрахованного лица;

2) изменения даты рождения, места рождения застрахованного лица;

3) установления неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе.

Полис переоформляется по заявлению застрахованного лица, подаваемому в страховую медицинскую организацию. Переоформление полиса осуществляется при предъявлении документов, подтверждающих вышеуказанные изменения.

Что такое временное свидетельство?

Временное свидетельство - документ, подтверждающий оформление полиса и удостоверяющий право на бесплатное оказание застрахованному лицу медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая. В соответствии со ст. 46 Федерального закона N 326-ФЗ в день получения заявления о выборе страховой медицинской организации страховая медицинская организация или (при ее отсутствии) ТФОМС выдает застрахованному лицу или его представителю временное свидетельство. Временное свидетельство действительно до момента получения полиса, но не более 30 рабочих дней с даты его выдачи.

Таким образом, лицо, предъявившее временное свидетельство, имеет право на получение медицинской помощи по ОМС в течение 30 рабочих дней с даты его выдачи.

Кому выдается полис ОМС?

Полис ОМС выдается гражданам РФ, а также постоянно проживающим на территории РФ иностранным гражданам и лицам без гражданства. Лицам, имеющим право на получение медицинской помощи в соответствии с Федеральным законом от 19.02.1993 N 4528-1 "О беженцах", полис выдается на срок пребывания в РФ, установленный для данных лиц.

Обратите внимание! Временно проживающим на территории РФ иностранным гражданам и лицам без гражданства полис выдается на срок действия разрешения на временное проживание.

------------------------------------------------------------------------

*(1) Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

*(2) Утверждена Постановлением Правительства РФ от 19.12.2015 N 1382.

*(3) Федеральный закон от 21.12.1996 N 159-ФЗ "О дополнительных гарантиях по социальной поддержке детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей".