Руководитель регионального сосудистого центра - эволюция должности в приказах (В.И. Горбачев, П.Е. Дудин, А.В. Лохов, журнал "Менеджер здравоохранения", N 7, июль 2015 г.)

Руководитель регионального сосудистого центра - эволюция должности в приказах

В.И. Горбачев,

доктор медицинских наук, профессор, заместитель главного врача, руководитель

Регионального сосудистого центра ГБУЗ ИГОКБ, заведующий кафедрой анестезиологии и

реаниматологии ГБОУ ДПО ИГМАПО

П.Е. Дудин,

кандидат медицинских наук, главный врач ГБУЗ ИГОКБ

А.В. Лохов,

врач анестезиолог-реаниматолог Регионального сосудистого центра ГБУЗ ИГОКБ, аспирант

кафедры анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ДПО ИГМАПО

Журнал "Менеджер здравоохранения", N 7, июль 2015 г., с. 13-18.

В работе рассмотрены основные приказы Министерства здравоохранения и социального развития и в дальнейшем Министерства здравоохранения Российской Федерации, регламентирующие основные принципы реализации федеральной программы по оказанию помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями в части деятельности руководителя регионального сосудистого центра.

Во исполнение приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 20 февраля 2008 г. N 83н "О мерах по реализации постановления Правительства Российской Федерации Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, от 7 июля 2009 г. N 415 от 29 декабря 2007 года, N 1012 "О финансовом обеспечении в 2008 году за счет ассигнований федерального бюджета мероприятий, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями" в нашей стране началась организация отделений для оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями.

Базовым документом организации медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) явился приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 6 июля 2009 г. N 389н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения". В данном приказе были даны предпосылки для организации региональных сосудистых центров, озвученные ранее на различных совещаниях и научно-практических конференциях. В первую очередь это касалось п. 17, в котором было прописано следующее: специализированная хирургическая помощь, в том числе высокотехнологичная, больным с ОНМК может оказываться в лечебно-профилактическом учреждении (ЛПУ), на базе которого организовано отделение, при условии наличия лицензии и специалистов соответствующего профиля, специалистами выездной бригады ЛПУ субъекта Российской Федерации. При наличии медицинских показаний больной с ОНМК переводится в профильное отделение ЛПУ субъекта Российской Федерации.

Официальное изменение данного пункта было осуществлено в приказе Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 27 апреля 2011 г. N 357н, где акцент ставился уже на наличие Регионального сосудистого центра: специализированная хирургическая помощь, в том числе высокотехнологичная, больным с ОНМК может оказываться в медицинской организации, на базе которого организовано Отделение, при условии наличия лицензии и специалистов соответствующего профиля, специалистами выездной бригады регионального сосудистого центра и (или) медицинской организации субъекта Российской Федерации. При наличии медицинских показаний больной с ОНМК переводится в профильное отделение регионального сосудистого центра, деятельность которого осуществляется в соответствии с Положением об организации деятельности регионального сосудистого центра (приложение N 6 к настоящему Порядку), и (или) медицинской организации субъекта Российской Федерации.

В данном приложении были прописаны четкие организационные и функциональные регламенты регионального сосудистого центра. Здесь же обсуждается и должность руководителя Центра. Касательно этой должности основополагающими являются пункты 4-6 приложения. Считаем целесообразным их цитирование:

Пункт 4. Руководство центром осуществляется руководителем центра - заместителем главного врача медицинской организации, который назначается на должность и освобождается от должности руководителем медицинской организации, на базе которого создан Центр, по согласованию с органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.

Пункт 5. На должность руководителя Центра назначается специалист, соответствующий квалификационным требованиям к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 7 июля 2009 г. N 415н, по специальностям: "неврология" или "нейрохирургия", или "организация здравоохранения и общественное здоровье".

Пункт 6. Руководитель Центра по согласованию с главным врачом медицинской организации, на базе которой функционирует Центр, определяет порядок взаимодействия структурных подразделений Центра.

Главным из вышесказанного является то, что руководитель Центра - это заместитель главного врача медицинской организации, где организуется Центр, также перечень специальностей его профессиональной подготовки.

На следующем этапе появляется приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 апреля 2011 г. N 362н "О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 19 сентября 2009 г. N 599н "Об утверждении Порядка оказания плановой и неотложной медицинской помощи населению Российской Федерации при болезнях системы кровообращения кардиологического профиля", кардинально меняющий исходный.

И следует сказать, что данный приказ обосновывает организацию Регионального сосудистого центра, но уже кардиологического профиля. И в положении об организации деятельности регионального сосудистого Центра (приложение N 5) в п. 5. в должности руководителя РСЦ рассматривается специалист по профилям: "кардиология", "эндоваскулярная диагностика и лечение", "сердечно-сосудистая хирургия", "организация здравоохранения и общественное здоровье".

В связи с рядом писем регламентного характера, ограничивающих наличие заместителей у главных врачей, большинство администраторов (главных врачей медицинских организаций) пошли на совмещение этих должностей. Тем более, в это время сосудистая программа до конца завершена не была и регионы вступали в нее постепенно. Естественно, объединяющей специальностью для руководителя РСЦ стала "организация здравоохранения и общественное здоровье", позволяющая объединить "под одной крышей" неотложную кардиологическую помощь при остром коронарном синдроме и помощь больным с острым нарушением мозгового кровообращения.

Именно эта специальность позволяла любым врачам, являющимся руководителем РСЦ, пройти профессиональную переподготовку в течение соответствующего промежутка времени, и самое главное - без отрыва от производства, то есть с сохранением заработной платы, заниматься данным видом руководящей деятельности.

Проблемы у руководителей РСЦ и, соответственно, у главных врачей медицинских организаций возникли с выходом последних приказов МЗ РФ:

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. N 928н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения" и вышедший в это же время приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. N 918н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями".

Не будем останавливаться на всех спорных моментах, а только на должности руководителя РСЦ. В соответствии с приказом N 928 в приложении N 6 происходят интересные изменения.

Цитируем:

Пункт 3. Руководство Центром осуществляется руководителем Центра - заместителем главного врача медицинской организации, который назначается на должность и освобождается от должности руководителем медицинской организации, в которой создан Центр.

Пункт 4. На должность руководителя Центра назначается специалист, соответствующий Квалификационным требованиям к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 7 июля 2009 г. N 415н, по специальностям "неврология" или "нейрохирургия".

Следовательно, специальность "организация здравоохранения и общественное здоровье" благополучно исчезает, и руководителем РСЦ может быть только работающий специалист неврологического профиля, но хотя бы в должности заместителя главного врача, и даже не по всей неврологии и нейрохирургии, а только по ОНМК. И, естественно, специалист, имеющий сертификат специалиста - организатора здравоохранения, не может находиться на этой должности. Еще больший поворот осуществляется в приказе N 918н, отменяющем наряду со всеми предыдущими и приказ N 362н.

В нем такая структура, как РСЦ, благополучно исчезает, но появляется просто сосудистый центр. Цитируем данный приказ с позиций, касающихся организации сосудистого центра и, естественно, его руководителя по пунктам 3-5 (Приложение N 14):

Пункт 3. Центр создается для оказания специализированной медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом.

Пункт 4. Руководство Центром осуществляется руководителем Центра, который назначается на должность и освобождается от должности руководителем медицинской организации, в составе которой создан Центр.

Пункт 5. На должность руководителя Центра медицинской организации назначается специалист, соответствующий Квалификационным требованиям к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 7 июля 2009 г. N 415н, по специальностям "организация здравоохранения и общественное здоровье", "кардиология", "сердечно-сосудистая хирургия" или "рентгенэндоваскулярная диагностика и лечение".

Таким образом, кардиологический центр уже не является региональным, руководитель может быть организатором здравоохранения, но не в должности заместителя главного врача. Более интересная ситуация вырисовывается при оценке штатного расписания данного сосудистого центра.

Для этого приводим штатное расписание кардиологического сосудистого центра (Приложение N 15 к Порядку оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, утв. приказом Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. N 918н).

Рекомендуемые штатные нормативы сосудистого центра

N п/п	Наименование должности	Количество должностей
1.	Руководитель сосудистого Центра - врач-методист, врач-кардиолог, врач-сердечно-сосудистый хирург, врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению	1
2.	Главная медицинская сестра	1
3.	Врач-статистик	1
4.	Врач-методист	1

Что делать дальше? В соответствии с пунктами 1-3 37 статьи Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" данные порядки обязательны к исполнению. Специалисты, допущенные к занятию должности руководителя Центра - заместителя главного врача медицинской организации, в период действия данного приказа, которые могут продолжать работать в должности руководителя Центра, - заместителя главного врача медицинской организации, обязаны получить сертификат до конца 2015 года (статья 100 Закона N 323-ФЗ) по специальности "неврология" или "нейрохирургия", а в дальнейшем пройти аккредитацию.

Если у руководителя РСЦ нет образования по специальностям "неврология" или "нейрохирургия", а их по Российской Федерации больше 50% (конфиденциальная информация), что делать?

В случае недостаточности профессиональных знаний и навыков руководителя Центра - заместителя главного врача медицинской организации, в сложившейся ситуации корректнее принятие решения об их переподготовке, финансовое обеспечение которой может быть осуществлено за счет средств медицинского учреждения, а не личных средств работника. Однако, профессиональная переподготовка по неврологии - это минимум интернатура, которая в соответствии со статьей 100 Закона N 323-ФЗ заканчивается в 2016 году, про специальность нейрохирургия даже не пишем (интернатура по хирургии и ординатура по нейрохирургии, приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 7 июля 2009 г. N 415).

Если руководителя РСЦ отправляют в интернатуру по неврологии? Руководитель лишается на время прохождения интернатуры занимаемой должности, так как интернатура предусмотрена только с полной занятостью, по действующему Трудовому кодексу (статья 200) ученический договор заключается на срок, необходимый для получения данной квалификации (в ред. Федерального закона от 02.07.2013 N 185-ФЗ). В соответствии со ст. 187 ТК РФ при направлении работодателем работника на профессиональное обучение или дополнительное профессиональное образование с отрывом от работы за ним сохраняются место работы (должность) и средняя заработная плата по основному месту работы. Работникам, направляемым на профессиональное обучение или дополнительное профессиональное образование с отрывом от работы в другую местность, производится оплата командировочных расходов в порядке и размерах, которые предусмотрены для лиц, направляемых в служебные командировки (в ред. Федерального закона от 02.07.2013 N 185-ФЗ).

Таким образом, если центр был организован до отмены приказа N 357н, а руководитель центра имеет специальность "организация здравоохранения и общественное здоровье", то собственно сам центр и его руководитель нарушают новый приказ N 928н.

В приказе N 918н об оказании помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями такого термина, как Региональный сосудистый центр, больше не существует. В структуре медицинской организации предлагается создавать сосудистый центр, руководителем которого может являться, судя по штатному нормативу, даже врач-методист.

Далее, если сосудистый центр был организован по приказу N 362н и его руководитель был заместителем главного врача медицинской организации, на базе которой создавался Региональный сосудистый центр, теперь же, по приказу N 918н, руководитель центра больше заместителем главного врача быть не может.

Следует дополнительно остановиться на приказе Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации N 331 от 11 июля 2008 г. "О порядке организации мониторинга реализации мероприятий, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями", в настоящее время являющимся действующим. Отчетность, предоставляемая в соответствии с данным приказом, объединяет показатели и по острому коронарному синдрому, и по острым нарушениям мозгового кровообращения всех медицинских организаций региона, участвующих в реализации сосудистой программы, и подписывается также руководителем Регионального сосудистого центра.

Подводя итоги анализа приказов только по руководству сосудистым центром, вполне возможны несоответствия занимаемой должности в связи с нарушением новых приказов. Что делать человеку, если он уже назначен руководителем сосудистого центра, но специальности соответствующего профиля не имеет? Выходом из создавшейся ситуации является получение руководителем подходящей под новые приказы специальности путем прохождения интернатуры, соответственно, центр остается на год обучения без руководителя, а главный врач организации - без заместителя по данному профилю.

Если описывать это простым, не юридическим языком, главный врач организации понесет серьезные финансовые расходы, связанные с обучением такого руководителя:

1. Сохранить за ним среднемесячную заработную плату, минимум на 12 месяцев.

2. На время обучения найти заместителя руководителя, которому тоже необходимо платить заработную плату и который уйдет при возвращении обучаемого.

3. Оплатить интернатуру либо ординатуру руководителю сосудистого центра.

Тем более, обучение в интернатуре и ординатуре подразумевает увольнение с предыдущего места работы и передачу трудовой книжки в образовательное учреждение.

Поставим себя на место главного врача, нужны ли нам такие траты?

Не будет ли проще и дешевле уволить предыдущего руководителя, так как он не соответствует занимаемой, по новым приказам, должности? Однако, как известно, приказы обратной силы не имеют, соответственно, увольнение такого сотрудника будет считаться незаконным. Теоретически, на территории РФ в некоторых субъектах могут существовать такие Центры, в которых руководитель нарушает новые приказы. Допустим, если медицинская организация не обладает финансовыми возможностями на получение руководителем центра новой специальности, то обратной стороной данной проблемы будут являться серьезные претензии со стороны надзирающих органов (Росздравнадзор и др.) за неподобающее исполнение приказов N 928н и N 918н и др.

Данная проблема нами увидена со стороны специалистов не полностью неврологов, а и врачей, имеющих неврологическое образование (интернатура или ординатура) и соответствующие сертификаты по данному профилю, но основная работа не по специальности "неврология" или "нейрохирургия", а например, "анестезиология и реаниматология".

Заключение. В данной аналитической работе не может быть никаких выводов, мы увидели проблему и попытались ее сформулировать, однако решения ее мы в настоящее время не видим. В связи с этим просто предлагаем это обсудить на форуме, объединяющем специалистов данного профиля.