Косметология: изгой в обществе медицинских услуг? (М.Ю. Старчиков, журнал "Гражданин и право", N 10, октябрь 2015 г.)

Косметология: изгой в обществе медицинских услуг?

М.Ю. Старчиков,

юрист, полковник юстиции запаса, аналитик,

аспирант Российского нового университета

Журнал "Гражданин и право", N 10, октябрь 2015 г.

До настоящего времени законодателем не включены в число медицинских услуг те из них, которые охватываются сферой косметологии. В законодательных актах отсутствует толкование терминов "косметология", "косметологические услуги", что может вызвать различного рода проблемы в практической деятельности медицинских работников данного профиля.

Следует отметить, что в понятийном аппарате сферы медицинских услуг достаточно давно существуют проблемные вопросы, требующие своего безотлагательного разрешения.

Медицинские услуги с точки зрения законодателя

В п. 4 ч. 1 ст. 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"*(1) законодатель раскрывает понятие медицинских услуг как медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Иных легальных определений рассматриваемого вида услуг не дано более ни в едином законодательном акте.

Согласно п. 2 ч. 1 ст. 149 НК РФ, к медицинским услугам (естественно, с точки зрения целей налогообложения) относятся: услуги, определенные перечнем услуг, предоставляемых по обязательному медицинскому страхованию; услуги, оказываемые населению, по диагностике, профилактике и лечению независимо от формы и источника их оплаты по перечню, утверждаемому Правительством РФ; услуги по сбору у населения крови, оказываемые по договорам с медицинскими организациями, оказывающими медицинскую помощь в амбулаторных и стационарных условиях; услуги скорой медицинской помощи, оказываемые населению; услуги по дежурству медицинского персонала у постели больного; услуги патолого-анатомические; услуги, оказываемые беременным женщинам, новорожденным, инвалидам и наркологическим больным.

Медицинские услуги в авторской трактовке

В научной литературе различными авторами также сделаны попытки раскрыть смысл термина "медицинская услуга".

Н.К. Елина определяет это понятие как медицинскую деятельность, которая реализуется в рамках гражданско-правового договора и представляет собой действия (деятельность) юридического лица всех форм собственности (индивидуального предпринимателя), имеющего соответствующее разрешение (лицензию), которые направлены на исследование, укрепление, сохранение, восстановление организма человека и его органов и тканей*(2).

В трактовке Ю.В. Данилочкиной, медицинская услуга - это совокупность профессиональных возмездных, целесообразно необходимых действий исполнителя, в отдельных случаях - встречных со стороны пациента (заказчика, потребителя), направленных на удовлетворение потребностей последнего в форме определенного состояния здоровья*(3).

М.В. Болотина под медицинской услугой понимает деятельность исполнителя разового или комплексного характера, регулируемую законами и подзаконными нормативно-правовыми актами направленную на охрану здоровья населения в виде профилактики заболеваний, их диагностики и лечения и имеющую определенную стоимость*(4).

Однако, по мнению автора, данные дефиниции медицинских услуг не являются достаточно полными и логически завершенными, что может вызвать определенные сложности по применению на практике положений главы 39 ГК РФ "Возмездное оказание услуг". Впрочем, как мы убедились выше, и сам законодатель не в полной мере раскрывает содержание рассматриваемого термина.

Так, например, медицинские услуги в настоящее время могут оказываться не только с целью улучшения здоровья пациента, профилактики, диагностики или лечения заболеваний, как указано в вышеназванных определениях, но и иметь косметологическую направленность.

Дискуссии о косметологических услугах

З.К. Набиджанова абсолютно правильно отмечает, что в условиях современной медицины у человека возникают особые потребности, удовлетворения которых можно достичь только оказанием медицинской услуги*(5).

К ним, бесспорно, прежде всего стоит отнести косметологические услуги (подтяжка кожи, изменение форм тела в эстетических целях, отдельные стоматологические манипуляции и т.п.). Не требует особых доказательств тезис о том, что данный вид медицинских услуг в последнее время получил широчайшее распространение. Он представляет немалый сегмент общего спектра оказываемых услуг в этой сфере, в том числе с точки зрения их стоимости.

По нашему мнению, не выдерживает никакой критики утверждение А.А. Сироткиной о том, что "деятельность по оказанию медицинских услуг не включает в себя действия в сфере косметологии, если их целью не является улучшение здоровья"*(6).

Уже упомянутая З.К. Набиджанова справедливо подчеркивает по этому поводу, что критерием отнесения услуги к медицинской является нарушение целостности человеческого организма или иное вмешательство в биологические процессы его функционирования*(7). Не нужно отрывать Америку, утверждая, что косметологические услуги часто связаны с производством непростых медицинских операций.

Законодатель и косметология

Необходимо заметить, что в России до настоящего времени нет официального толкования понятий "косметология", "косметологическая помощь" или "косметологические услуги".

Напротив, в некоторых нормативно-правовых актах законодатель вводит такое тождественное по сути рассматриваемому термину понятие, как "косметические услуги" (например, в подп. 2 п. 2 ст. 149 НК РФ).

Кроме того, понятие "косметические услуги" содержится и в "ОК 002-93. Общероссийский классификатор услуг населению", утвержденном постановлением Госстандарта России от 28 июня 1993 г. N 163 (в ред. от 17 октября 2013 г.).

Однако множественность названий одного и того же с юридической точки зрения вряд ли будет способствовать его единообразному восприятию и пониманию на практике.

Что же такое есть косметология с точки зрения медико-юридического сообщества? Спектр существующих по этому поводу мнений достаточно широк.

По мнению Я.А. Юцковской, под косметологией следует понимать "область клинической медицины, изучающую характер и механизмы возникновения косметических дефектов, методы их профилактики и лечения"*(8).

Е.А. Шолом определяет косметологическую помощь как особый вид медицинской помощи, направленной на улучшение внешности человека, на лечение или маскировку косметических дефектов, вызванных заболеваниями, врожденными дефектами или возрастными изменениями организма, и оказываемой в целях улучшения психофизического состояния человека и удовлетворения его эстетических потребностей*(9).

Таким образом, с точки зрения целесообразности, разумности и научной достаточности необходимо признать, в том числе и на законодательном уровне, что косметология является одной из разновидностей медицинских услуг.

Точку зрения автора подтверждает и то обстоятельство, что пунктом 5.2 раздела I "Общие положения" Номенклатуры медицинских услуг, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации N 1664н от 27 декабря 2011 г., все-таки предусмотрен такой их вид, как косметология.

В соответствии с Перечнем работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность (Приложение к Положению о лицензировании медицинской деятельности, за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), утвержденным постановлением Правительства РФ N 291 от 16 апреля 2012 г., к таковой, кроме иных, относятся и работы (услуги) по косметологии.

Более того, пунктом 2 Порядка оказания медицинской помощи по профилю "косметология", утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации N 381н от 18 апреля 2012 г., определено, что указанный вид медицинской помощи включает комплекс лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, направленных на сохранение или восстановление структурной целостности и функциональной активности покровных тканей человеческого организма.

Косметологические услуги с точки зрения налогообложения

Нетрудно заметить, что, по непонятной логике законодателя, косметические (или косметологические) услуги исключены из перечня медицинских услуг, не подлежащих налогообложению.

Так, согласно подп. 2 п. 2 и п. 6 ст. 149 НК РФ, не подлежит налогообложению (освобождается от налогообложения) реализация (а также передача, выполнение, оказание для собственных нужд) на территории Российской Федерации, кроме иных, медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями, индивидуальными предпринимателями, осуществляющими медицинскую деятельность, за исключением косметических, ветеринарных и санитарно-эпидемиологических услуг. Ограничение, установленное настоящим подпунктом, не распространяется на ветеринарные и санитарно-эпидемиологические услуги, финансируемые из бюджета.

Однако не бывает правил без исключений, имеются они и в данной ситуации.

Как следует из Требований организации и выполнения работ (услуг) при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях, утвержденных приказом Минздрава России от 11 марта 2013 г. N 121н, косметология как вид работы (услуги) может быть организована и выполнена при оказании первичной, специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях.

В этом случае, согласно разъяснениям, содержащимся в письме ФНС России от 20 марта 2015 г. N ГД-4-3/4474@ "О налогообложении НДС косметологических услуг, оказываемых в рамках первичной специализированной медицинской помощи в амбулаторных условиях)", реализация населению косметологических услуг в рамках первичной специализированной медицинской помощи в амбулаторных условиях освобождается от налогообложения налогом на добавленную стоимость при наличии соответствующей лицензии.

О медицинских порядках и стандартах

Кроме того, согласно ч. 1 ст. 37 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", любые медицинские услуги как одни из составляющих элементов медицинской помощи, должны организоваться и оказываться в соответствии с порядками оказания медицинской помощи обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.

Часть 3 этой же статьи гласит, что порядок оказания медицинской помощи разрабатывается по отдельным ее видам, профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний).

Так, мы уже упоминали о существовании Порядка оказания медицинской помощи по профилю "косметология", утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации N 381н от 18 апреля 2012 г. Согласно п. 1 ч. 4 ст. 37 вышеупомянутого закона, стандарт медицинской помощи разрабатывается в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения кроме иного, медицинских услуг.

На указанный юридический статус стандартов медицинской помощи указывается и в решении Верховного Суда РФ от 9 апреля 2014 г. N АКПИ14-152 "О признании недействующим приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 11 сентября 2007 г. N 582 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с инсулинозависимым сахарным диабетом".

Нельзя забывать и о том, что в соответствии с Международным кодексом медицинской этики, принятым в октябре 1949 г. 3-й Генеральной ассамблеей Всемирной медицинской ассамблеи, врач обязан всегда утверждать наивысшие стандарты профессиональной деятельности.

В связи с вышеизложенным представляется целесообразным внесение изменений в п. 4 ч. 1 ст. 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", изложив его в следующей редакции: "Медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, осуществляемых в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, а также на основе стандартов медицинской помощи и направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, сохранение или восстановление структурной целостности и функциональной активности покровных тканей человеческого организма, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение".

-------------------------------------------------------------------------

*(1) См.: Российская газета. 2011. 23 ноября.

*(2) См.: Елина Н.К. Правовые проблемы оказания медицинских услуг: Автореф. дисс. ... к.ю.н. Волгоград, 2006.

*(3) См.: Данилочкина Ю.В. Правовое регулирование предпринимательской деятельности на рынке медицинских услуг: Автореф. дис. ... к.ю.н. Волгоград, 2003.

*(4) См.: Болотина М.В. Гражданско-правовое регулирование прав потребителей при оказании медицинских услуг: Автореф. дис. ... к.ю.н. М., 2009.

*(5) См.: Набиджанова З.К. Правовое регулирование медицинской деятельности на рынке медицинских услуг: Дисс. ... к.ю.н. Душанбе, 2014. С. 45.

*(6) Сироткина А.А. Договор оказания медицинских услуг: особенности гражданско-правового регулирования: Дисс. ... к.ю.н. М., 2004. С. 39.

*(7) См.: Набиджанова З.К. Указ. соч. С. 45.

*(8) См.: Юцковская Я.А. Правовые аспекты деятельности врача эстетической дерматологии // Вестник Росздравнадзора. 2009. N 3. С. 64.

*(9) См.: Шолом Е.А. Договор возмездного оказания косметологических услуг: Автореф. дисс. ... к.ю.н. Саратов, 2010.