Приложение 1. Заявление на предоставление государственной услуги "Государственная регистрация тракторов, самоходных дорожно-строительных и иных машин и прицепов к ним"

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Государственная регистрация тракторов,
самоходных дорожно-строительных
и иных машин и прицепов к ним"
в городе Москве

                                                         Реестровый N ___

     В  Специализированную  государственную  инспекцию  по   надзору   за

техническим  состоянием  самоходных  машин   и   других   видов   техники

Объединения   административно-технических   инспекций    города    Москвы

_____________________ административного округа.

Отметка главного государственного

инженера-инспектора о принятом решении

От ______________________________________________________________________

                     (полное наименование организации)

Индекс ____________ Юр. адрес ___________________________________________

Тел. ___________________ ОГРН ___________________ ИНН ___________________

                                Заявление

     Прошу: _____________________________________________________________

                  (излагается суть просьбы и основание, указывается

                  наименование машины, марка, регистрационный знак)

     Представляю следующие документы:

1. Госпошлина N ______ от "__" __________ 20__ г. Сумма ____________ руб.

2. Госпошлина N ______ от "__" __________ 20__ г. Сумма ____________ руб.

3. Паспорт на машину: серия ____ N ______ кем, когда выдан ______________

4. Справка счет: серия ____ N ___________ кем, когда выдана _____________

5. Полис ОСАГО серия ______ N ___________ кем, когда выдан ______________

6. Иные документы _______________________________________________________

                            Сведения о машине

Год выпуска ____ Завод изготовитель _____________________________________

Зав. N рамы _________________ Двигатель N ______________ КПП N __________

Осн. вед. мост N ____________ Прочие номера ____________ Цвет ___________

Маяк ___________

      (да, нет)

    Оформление доверяется провести: _____________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер,

                           когда и кем выдан)

Подпись руки которого _____________________________________ удостоверяем:

Руководитель предприятия: ___________________/__________________________/

                               (подпись)            (фамилия И.О.)

Главный бухгалтер:        ___________________/__________________________/

                               (подпись)            (фамилия И.О.)

М.П.                                              "__" __________ 20__ г.

Отметка Государственного инспектора о принятом решении __________________

     Выданы следующие документы:

Свидетельство о регистрации                   Серия     N

Гос. регистрационный знак             Тип     Серия     N     Код

Паспорт самоходной машины (прицепа)           Серия     N

Талон допуск на эксплуатацию                  Серия     N

Знак "Транзит"                                Серия     N     Код

"__" __________ 20_ г.   Доверенное лицо ________________________________

                                                    (подпись)

Отметка военного комиссариата о постановке на учет (снятие с учета): ____