Приложение 2. Заявление о внесении изменений в данные о гражданине, содержащиеся в реестре граждан, чьи денежные средства привлечены для строительства многоквартирных домов и чьи права нарушены

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Признание гражданина, чьи денежные средства
привлечены для строительства многоквартирных
домов и чьи права нарушены, пострадавшим,
включение данных о таком гражданине в реестр
граждан, чьи денежные средства привлечены
для строительства многоквартирных домов
и чьи права нарушены, внесение изменений
в указанный реестр, а также предоставление
открытых и общедоступных сведений,
содержащихся в нем" в городе Москве

                                   В Комитет города Москвы по обеспечению

                                       реализации инвестиционных проектов

                                     в строительстве и контролю в области

                                                   долевого строительства

                                   от ___________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                           (адрес места жительства

                                            (с почтовым индексом)

                                Заявление

   о внесении изменений в данные о гражданине, содержащиеся в реестре

       граждан, чьи денежные средства привлечены для строительства

       многоквартирных домов и чьи права нарушены (далее - Реестр)

     Объект долевого строительства расположен по адресу: ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу  внести  изменения  в  данные  о  гражданине,  содержащиеся  в

реестре  граждан,  чьи  денежные  средства  привлечены  для строительства

многоквартирных домов и чьи права нарушены, в отношении гражданина

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество гражданина, в отношении которого в Реестре

                    указаны утратившие силу сведения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Представитель заявителя:

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество представителя заявителя, документ,

                подтверждающий полномочия представителя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Номер  и  дата  распоряжения  Комитета  города Москвы по обеспечению

реализации  инвестиционных  проектов в строительстве и контролю в области

долевого  строительства о включении данных о гражданине в реестр граждан,

чьи  денежные средства привлечены для строительства многоквартирных домов

и чьи права нарушены:

_________________________________________________________________________

     1.    В  Реестр  необходимо  внести  следующие  изменения  (перечень

персональных  сведений  о  гражданине,  подлежащих учету, либо изменению,

является  исчерпывающим.  Информация, подлежащая изменению, указывается в

пунктах 1.1-1.5 настоящего заявления):

     1.1. Фамилия, имя, отчество пострадавшего гражданина:

     значится в Реестре: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

     внести в Реестр: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

     1.2. Адрес регистрации по месту жительства пострадавшего гражданина:

     значится в Реестре: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

     внести в Реестр: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

     1.3.  Сведения  о  документе,  удостоверяющем личность пострадавшего

гражданина Российской Федерации:

     значится в Реестре:_________________________________________________

_________________________________________________________________________

     внести в Реестр: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

     1.4.  Сведения  о  страховом  номере  индивидуального лицевого счета

заявителя (СНИЛС)* ______________________________________________________

     1.5.  Контактные данные пострадавшего гражданина (телефон для связи,

электронная  почта,  почтовый адрес (с почтовым индексом) для направления

корреспонденции):

     значится в Реестре: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

     внести в Реестр: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Документы, необходимые  для  рассмотрения  настоящего  заявления,

прилагаю: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указать все документы, которые предъявляются заявителем, и количество

                       листов в каждом документе)

     3.  Конечный  результат предоставления государственной услуги прошу:

вручить лично, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

     Уведомление  об  отказе  в  приеме документов (информации, сведений,

данных),  необходимых  для  предоставления государственной услуги, прошу:

вручить лично, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  предоставлении государственной услуги прошу:

вручить лично, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

___________________________________________ _____________________________

Подпись заявителя (представителя заявителя)     (расшифровка подписи)

Дата __________

     Настоящим  подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  Комитетом

города   Москвы  по  обеспечению  реализации  инвестиционных  проектов  в

строительстве  и  контролю  в  области  долевого  строительства следующих

действий    с    моими    персональными  данными  (персональными  данными

недееспособного  лица  -  субъекта  персональных  данных  (в  случае если

заявитель  является законным представителем): их обработку (включая сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  обезличивание,  распространение  (в  том  числе  передачу

третьим  лицам),  блокирование,  уничтожение  персональных данных), в том

числе  в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе

предоставления    государственной  услуги,  о  результате  предоставления

государственной  услуги,  внесения  сведений  в  состав сведений Базового

регистра   информации,  необходимой  для  предоставления  государственных

услуг    в    городе   Москве,  а  также  на  их  использование  органами

государственной    власти    города    Москвы,    подведомственными    им

организациями, в том числе в целях улучшения их деятельности.

     Настоящим    также  подтверждаю  свое  согласие  на  получение  мною

информации    о    предоставлении   государственной  услуги,  а  также  о

деятельности    органов    государственной    власти    города  Москвы  и

подведомственных им организаций.

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных  мне

известен.

     Контактная    информация    субъекта    персональных    данных   для

предоставления  информации  об  обработке  персональных данных, а также в

иных                              случаях,                предусмотренных

законодательством: ____________________________________ (почтовый адрес),

_______________ (телефон), ___________________ (адрес электронной почты).

Подпись ______________                  _________________________________

                                         (расшифровка подписи заявителя)

Дата ________________________

Заявление принял:

Фамилия и инициалы должностного лица (работника),

уполномоченного на прием заявления

Подпись ______________                  _________________________________

                                         (расшифровка подписи заявителя)

Дата ________________________

------------------------------

* Заполняется по желанию заявителя.