Приложение 1. Запрос на предоставление государственной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
города Москвы "Выдача направления
на профессиональное обучение
и дополнительное профессиональное
образование безработных граждан"

Сведения о заявителе:                            Кому адресован документ:

_________________________________   ___________________________________

фамилия, имя, отчество гражданина   наименование ГКУ ЦЗН АО города Москвы

_________________________________   _____________________________________

Документ, удостоверяющий личность   _____________________________________

_________________________________                  должность

           вид документа            _____________________________________

_________________________________    фамилия, имя, отчество должностного

           серия, номер                             лица

_________________________________   _____________________________________

         кем, когда выдан

Адрес места жительства

_________________________________

_________________________________

Контактная информация

_________________________________

тел. ____________________________

эл. почта _______________________

                                 Запрос

                на предоставление государственной услуги

     Прошу  предоставить мне государственную услугу города Москвы "Выдача

направления     на    профессиональное    обучение    и    дополнительное

профессиональное образование безработных граждан" в связи с: ____________

_________________________________________________________________________

                              указать причину

     Решение    об    отказе    в   приеме  документов,  необходимых  для

предоставления  государственной  услуги,  прошу: вручить лично, направить

почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  предоставлении государственной услуги прошу:

вручить лично, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

_______________________          ________________________________________

        подпись                           (расшифровка подписи)

Дата __________________

     Настоящим   подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  ГКУ  ЦЗН

_______________ АО города Москвы следующих действий с моими персональными

данными:  их  обработку  (включая   сбор,   систематизацию,   накопление,

хранение,    уточнение     (обновление,    изменение),     использование,

обезличивание,  распространение  (в  том  числе  передачу третьим лицам),

блокирование,    уничтожение    персональных   данных),  в  том  числе  в

автоматизированном    режиме,  в  целях  получения  информации  об  этапе

предоставления    государственной  услуги,  о  результате  предоставления

государственной  услуги,  внесения  сведений  в  состав сведений Базового

регистра   информации,  необходимой  для  предоставления  государственных

услуг  в городе Москве, а также их использование органами государственной

власти  города  Москвы, подведомственными им организациями, организацией,

осуществляющей    образовательную    деятельность,   при  направлении  на

профессиональное    обучение    или    дополнительное    профессиональное

образование, в том числе в целях улучшения их деятельности.

     Настоящим    также  подтверждаю  свое  согласие  на  получение  мною

информации    о    предоставлении   государственной  услуги,  а  также  о

деятельности    органов    государственной    власти    города  Москвы  и

подведомственных    им   организаций.  Указанная  информация  может  быть

предоставлена  мне с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки

по    сети    подвижной    радиотелефонной    связи   коротких  текстовых

sms-сообщений,  рассылки  ussd-сообщений  и др.), посредством направления

мне  сведений  по  информационно-телекоммуникационной  сети  Интернет  на

предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных  мне

известен.

     Прошу    информировать    меня    о    возобновлении  предоставления

государственной  услуги  устно  при  личном  посещении  ГКУ ЦЗН АО города

Москвы.

_______________________          ________________________________________

        подпись                      фамилия, имя, отчество гражданина

"__" __________ 20__ г.

Запрос принят:

Должность

_______________________          ________________________________________

        подпись                  фамилия, имя, отчество должностного лица

"__" __________ 20__ г.