Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги г. Москвы "Организация проведения оплачиваемых общественных работ"

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
города Москвы "Организация проведения
оплачиваемых общественных работ"

Сведения о заявителе:                   Кому адресован документ:

_________________________________       _________________________________

     (Фамилия, имя, отчество)               (ГКУ ЦЗН АО города Москвы)

СНИЛС ___________________________       _________________________________

Документ, удостоверяющий личность                  (должность)

_________________________________       _________________________________

         (вид документа)                     (ФИО должностного лица)

_________________________________

         (серия, номер)

_________________________________

       (кем, когда выдан)

Адрес места жительства

_________________________________

Контактная информация

Тел. ____________________________

Эл. почта _______________________

                                Заявление

          о предоставлении государственной услуги города Москвы

        "Организация проведения оплачиваемых общественных работ"

     Я, ________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина)

прошу предоставить мне государственную услугу города Москвы  "Организация

проведения оплачиваемых общественных работ".

     Пожелания  заявителя  к  вакансиям  для   участия   в   оплачиваемых

общественных работах: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Уведомлен о передаче ГКУ ЦЗН  АО  города  Москвы  моих  персональных

данных работодателю при направлении на оплачиваемые общественные работы.

"__" __________ 20__ г.               ___________________________________

                                              подпись гражданина

     Заявление принято:

___________________________________   ___________________________________

              подпись                      (расшифровка подписи, ФИО

                                       должностного лица, уполномоченного

                                              на прием заявления)

"__" __________ 20__ г.