Приложение 1. Запрос на предоставление государственной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
города Москвы "Психологическая
поддержка безработных граждан"

Сведения о заявителе:                            Кому адресован документ:

_________________________________   ___________________________________

фамилия, имя, отчество гражданина   наименование ГКУ ЦЗН АО города Москвы

_________________________________   _____________________________________

Документ, удостоверяющий личность   _____________________________________

_________________________________                  должность

           вид документа            _____________________________________

_________________________________    фамилия, имя, отчество должностного

           серия, номер                             лица

_________________________________   _____________________________________

         кем, когда выдан

Адрес места жительства

_________________________________

_________________________________

Контактная информация

_________________________________

тел. ____________________________

эл. почта _______________________

                                 Запрос

                на предоставление государственной услуги

     Прошу    предоставить   мне  государственную  услугу  города  Москвы

"Психологическая поддержка безработных граждан" в связи с: ______________

_________________________________________________________________________

                            указать причину

     Решение    об    отказе    в   приеме  документов,  необходимых  для

предоставления  государственной  услуги,  прошу: вручить лично, направить

почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

_______________________               ___________________________________

        подпись                               расшифровка подписи

"__" __________ 20__ г.

     Настоящим  подтверждаю  свое  согласие  на   осуществление  ГКУ  ЦЗН

_______________ АО города Москвы следующих действий с моими персональными

данными:  их  обработку  (включая   сбор,   систематизацию,   накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных  данных),  внесения

сведений в состав сведений Базового регистра информации, необходимой  для

предоставления  государственных  услуг  в  городе  Москве,  а  также   их

использование  органами государственной власти города Москвы, в том числе

в целях улучшения их деятельности.

     Настоящим    также  подтверждаю  свое  согласие  на  получение  мною

информации    о    предоставлении   государственной  услуги,  а  также  о

деятельности    органов    государственной    власти    города  Москвы  и

подведомственных    им   организаций.  Указанная  информация  может  быть

предоставлена  мне с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки

по    сети    подвижной    радиотелефонной    связи   коротких  текстовых

sms-сообщений,  рассылки  ussd-сообщений  и др.), посредством направления

мне  сведений  по  информационно-телекоммуникационной  сети  Интернет  на

предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных  мне

известен.

_______________________          ________________________________________

        подпись                            расшифровка подписи

"__" __________ 20__ г.

Запрос принят,

_______________________          ________________________________________

        подпись                  фамилия, имя, отчество должностного лица

"__" __________ 20__ г.

     Дата    и    время    предоставления    государственной   услуги  по

предварительной записи: "__" ____________ 20__ г. ____ час. ____ мин.

_______________________          ________________________________________

        подпись                  фамилия, имя, отчество должностного лица

"__" __________ 20__ г.