Приложение 2. Запрос (заявление) на предоставление государственной услуги

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
города Москвы "Исполнение
социально-правовых запросов граждан,
связанных с подготовкой и предоставлением
архивной справки, архивной выписки,
архивной копии и информационного письма
по архивным документам, хранящимся
в подведомственных Главному
архивному управлению города Москвы
архивных учреждениях"

Сведения о заявителе:                 Кому адресован документ:

___________________________________   ___________________________________

(ФИО физического лица (в том числе

          представителя)

Документ, удостоверяющий личность,    ___________________________________

___________________ (вид документа)

____________________ (серия, номер)

________________ (кем, когда выдан)

Контактная информация

адрес: ____________________________

тел. ______________________________

эл. почта _________________________

                           Запрос (заявление)

     Прошу предоставить государственную услугу _________________________.

                                                     (наименование

                                                 государственной услуги)

     Документы,  необходимые  для  предоставления государственной услуги,

прилагаются.

     Конечный   результат  предоставления  государственной  услуги  прошу

вручить    лично    в    МФЦ,    представить   с  использованием  Портала

государственных  и  муниципальных  услуг  (функций) города Москвы в форме

электронного  документа (нужное подчеркнуть, за исключением случаев, если

запрос  и  иные документы, необходимые для предоставления государственной

услуги, поданы заявителем при личном обращении в МФЦ).

     Решение    об    отказе    в   приеме  документов,  необходимых  для

предоставления  государственной  услуги,  прошу  вручить  лично  в МФЦ (в

случае  личного  обращения заявителя в МФЦ), представить с использованием

Портала  государственных  и муниципальных услуг (функций) города Москвы в

форме  электронного  документа  (в  случае  подачи  запроса в электронной

форме  с  использованием  Портала  государственных  и муниципальных услуг

(функций) города Москвы).

     Решение  об  отказе  в  предоставлении  государственной услуги прошу

вручить  лично  в  МФЦ  (в  случае  личного  обращения  заявителя в МФЦ),

представить  с  использованием  Портала  государственных  и муниципальных

услуг  (функций)  города  Москвы в форме электронного документа (в случае

подачи    запроса    в    электронной   форме  с  использованием  Портала

государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы).

Подпись ___________________________   ___________________________________

                                             (расшифровка подписи)

Дата ______________________________

     Настоящим    подтверждаю    свое    согласие    на     осуществление

_________________________________________________________________________

       (наименование архивного учреждения, ГБУ МФЦ города Москвы)

следующих действий с моими персональными данными  (персональными  данными

недееспособного лица  -  субъекта  персональных  данных  (в  случае  если

заявитель является законным представителем): их обработку (включая  сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование,  обезличивание,  распространение  (в  том  числе  передачу

третьим лицам), блокирование, уничтожение  персональных  данных),  в  том

числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об  этапе

предоставления  государственной  услуги,  о   результате   предоставления

государственной услуги, внесения  сведений  в  состав  сведений  Базового

регистра информации, необходимой для предоставления государственных услуг

в городе Москве, а также на  их  использование  органами  государственной

власти города Москвы, подведомственными им организациями, в том  числе  в

целях улучшения их деятельности.

     Настоящим    также  подтверждаю  свое  согласие  на  получение  мною

информации    о    предоставлении   государственной  услуги,  а  также  о

деятельности    органов    государственной    власти    города  Москвы  и

подведомственных    им   организаций.  Указанная  информация  может  быть

предоставлена  мне с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки

по    сети    подвижной    радиотелефонной    связи   коротких  текстовых

sms-сообщений,  рассылки  ussd-сообщений  и др.), посредством направления

мне  сведений  по  информационно-телекоммуникационной  сети  Интернет  на

предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных  мне

известен.

     Контактная    информация    субъекта    персональных    данных   для

предоставления  информации  об  обработке  персональных данных, а также в

иных случаях, предусмотренных законодательством:

_________________________________________________________________________

______________________ (почтовый адрес), _____________________ (телефон),

______________________________________________ (адрес электронной почты).

Подпись ___________________________   ___________________________________

                                             (расшифровка подписи)

Дата ______________________________

Запрос принят:

ФИО должностного лица (работника),

уполномоченного на прием запроса

Подпись ___________________________   ___________________________________

                                             (расшифровка подписи)

Дата ______________________________