Приложение 4. Форма 4 "Справка о праве гражданина на жилищные льготы по состоянию здоровья"

Приложение 4
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 18 февраля 2013 г. N 117

Форма 4

Штамп медицинской организации

                                 Справка

       о праве гражданина на жилищные льготы по состоянию здоровья

                   от "__" __________ 20__ г. N ______

     На основании запроса Управления  Департамента  жилищной  политики  и

жилищного фонда города Москвы в __________ административном округе города

Москвы от "__" __________ 20__ г. N ______ сообщаем, что гр. ___________,

инвалид __________ группы, ____ года рождения, проживающий(ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

согласно циркуляру НКВД РСФСР от 15.01.1928 N 27, Наркомздрава  РСФСР  от

19.01.1928 N 15 "Список болезней, дающих  право  лицам,  страдающим  ими,

пользоваться дополнительной комнатой или дополнительной  жилой  площадью"

по состоянию  на  28.02.2005  имел(а)  заболевание,  указанное  в  данном

списке, и в настоящий момент:

                    имеет его            не имеет его

                          (нужное подчеркнуть)

     Справка  выдана  для представления в Департамент жилищной политики и

жилищного фонда города Москвы и действительна два года со дня выдачи.

Лечащий врач:

Ф.И.О. __________________________________________ Подпись _______________

Заведующий отделением:

Ф.И.О. __________________________________________ Подпись _______________

Заместитель главного врача по клинико-экспертной работе:

Ф.И.О. __________________________________________ Подпись _______________

Главный врач:

Ф.И.О. __________________________________________ Подпись _______________

                                                  Круглая печать

                                                  медицинской организации