Приложение 3. Форма 3 "Справка о праве гражданина на жилищные льготы по состоянию здоровья"

Приложение 3
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 18 февраля 2013 г. N 117

Форма 3

Штамп медицинской организации

                                 Справка

       о праве гражданина на жилищные льготы по состоянию здоровья

                   от "__" __________ 20__ г. N ______

     На основании запроса Управления  Департамента  жилищной  политики  и

жилищного фонда города Москвы в __________ административном округе города

Москвы  от "__" __________ 20__ г. N ______  и  (или)  личного  заявления

гражданина   (нужное   подчеркнуть)   сообщаем,   что  гр.  ____________,

инвалид __________ группы, ____ года рождения, проживающий(ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

согласно приказу Минздрава СССР  от 28.03.1983  N 330  (в  ред.  приказов

Минздрава СССР  от 23.12.1986 N 1650, от 05.03.1988 N 187 и от 06.06.1991

N 152) "Об утверждении списка заболеваний, дающих право лицам, страдающим

этими  заболеваниями,  на  первоочередное  получение  жилой  площади"  по

состоянию на 28.02.2005 имел(а) заболевание, указанное в данном списке, и

в настоящий момент:

                    имеет его            не имеет его

                          (нужное подчеркнуть)

     Справка  выдана  для представления в Департамент жилищной политики и

жилищного фонда города Москвы и действительна два года со дня выдачи.

Лечащий врач:

Ф.И.О. __________________________________________ Подпись _______________

Заведующий отделением:

Ф.И.О. __________________________________________ Подпись _______________

Заместитель главного врача по клинико-экспертной работе:

Ф.И.О. __________________________________________ Подпись _______________

Главный врач:

Ф.И.О. __________________________________________ Подпись _______________

                                                  Круглая печать

                                                  медицинской организации