Приложение 1. Форма 1 "Справка о праве гражданина на жилищные льготы по состоянию здоровья"

Приложение 1
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 18 февраля 2013 г. N 117

Форма 1

Штамп медицинской организации

                                 Справка

       о праве гражданина на жилищные льготы по состоянию здоровья

                   от "__" __________ 20__ г. N ______

     На основании запроса Управления  Департамента  жилищной  политики  и

жилищного фонда города Москвы в __________ административном округе города

Москвы от "__" __________ 20__ г. N ______ сообщаем, что гр. ___________,

инвалид __________ группы, ____ года рождения, проживающий(ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

согласно  постановлению  Правительства  РФ  от   16.06.2006   N 378   "Об

утверждении перечня тяжелых форм  хронических  заболеваний,  при  которых

невозможно совместное проживание граждан в одной квартире":

                    имеет                    не имеет

                          (нужное подчеркнуть)

тяжелую форму хронического заболевания, указанного в данном перечне.

     Справка выдана для представления в Департамент жилищной  политики  и

жилищного фонда города Москвы и действительна два года со дня выдачи.

Лечащий врач:

Ф.И.О. __________________________________________ Подпись _______________

Заведующий отделением:

Ф.И.О. __________________________________________ Подпись _______________

Заместитель главного врача по клинико-экспертной работе:

Ф.И.О. __________________________________________ Подпись _______________

Главный врач:

Ф.И.О. __________________________________________ Подпись _______________

                                                  Круглая печать

                                                  медицинской организации