Приложение 1. Запрос (заявление) о предоставлении государственной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
города Москвы "Приватизация
гражданами жилых помещений
жилищного фонда города Москвы"

Сведения о заявителе:                    Кому адресован документ:

____________________________________     Департамент городского имущества

     (Ф.И.О. физического лица)                    города Москвы

                                              (наименование органа

                                           исполнительной власти города

                                             Москвы, органа местного

                                         самоуправления, подведомственной

                                           органу исполнительной власти

                                             города Москвы или органу

                                             местного самоуправления

                                                  организации)

Документ, удостоверяющий личность        ________________________________

____________________ (вид документа)                (должность)

_____________________ (серия, номер)     ________________________________

_________________ (кем, когда выдан)        (Ф.И.О. должностного лица

СНИЛС                                              (работника))

_____________________________ (адрес

регистрации по месту жительства)

_____________________________ (адрес

фактического проживания)

Контактная информация

тел. _______________________________

эл. почта __________________________

                           Запрос (заявление)

     Прошу  предоставить  государственную услугу "Приватизация гражданами

жилых  помещений  жилищного  фонда  города  Москвы"  в  отношении  жилого

помещения по адресу: ___________________________________________________.

     Настоящим  подтверждаю, что ранее право на участие в приватизации на

территории Российской Федерации не использовал.

     Документы,  необходимые  для  предоставления государственной услуги,

прилагаются.

     Конечный  результат  предоставления  государственной услуги (Договор

передачи    с  отметкой  о  государственной  регистрации  перехода  права

собственности  на  приватизируемое жилое помещение либо решение об отказе

в предоставлении государственной услуги) прошу вручить лично.

     Решение    об    отказе    в   приеме  документов,  необходимых  для

предоставления  государственной услуги, прошу: вручить лично, представить

с  использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций)

города Москвы в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

     Решение  о  приостановлении  предоставления  государственной  услуги

прошу:    вручить    лично,    направить  почтовым  отправлением  (нужное

подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  предоставлении государственной услуги прошу:

вручить лично, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

     Прошу  информировать  меня о поступлении любых сведений в подсистему

Портала  государственных  и  муниципальных  услуг (функций) города Москвы

"личный  кабинет", а также о возобновлении предоставления государственной

услуги ______________________________________ (указывается форма и способ

информирования,  в  том числе адрес электронной почты, номер телефона для

смс-информирования,  номер  телефона  для  информирования  по   телефону)

(указывается при желании получения соответствующих сведений).

Подпись ____________________                   __________________________

                                                  (расшифровка подписи)

Дата _______________________

     Настоящим     подтверждаю    свое    согласие    на    осуществление

Государственным  бюджетным учреждением города Москвы "Многофункциональные

центры    предоставления    государственных    услуг    города   Москвы",

Департаментом  городского  имущества  города  Москвы следующих действий с

моими  персональными  данными (персональными данными недееспособного лица

-   субъекта  персональных  данных  (в  случае  если  заявитель  является

законным  представителем):  их  обработку  (включая сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

обезличивание,  распространение  (в  том  числе  передачу третьим лицам),

блокирование,    уничтожение    персональных   данных),  в  том  числе  в

автоматизированном    режиме,  в  целях  получения  информации  об  этапе

предоставления    государственной  услуги,  о  результате  предоставления

государственной  услуги,  внесения  сведений  в  состав сведений Базового

регистра   информации,  необходимой  для  предоставления  государственных

услуг    в    городе   Москве,  а  также  на  их  использование  органами

государственной    власти    города    Москвы,    подведомственными    им

организациями, в том числе в целях улучшения их деятельности.

     Настоящим    также  подтверждаю  свое  согласие  на  получение  мною

информации    о    предоставлении   государственной  услуги,  а  также  о

деятельности    органов    государственной    власти    города  Москвы  и

подведомственных    им   организаций.  Указанная  информация  может  быть

предоставлена  мне с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки

по    сети    подвижной    радиотелефонной    связи   коротких  текстовых

sms-сообщений,  рассылки  ussd-сообщений  и др.), посредством направления

мне  сведений  по  информационно-телекоммуникационной  сети  Интернет  на

предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных  мне

известен.

     Контактная    информация    субъекта    персональных    данных   для

предоставления  информации  об  обработке  персональных данных, а также в

иных случаях, предусмотренных законодательством: ________________________

____________________ (почтовый адрес), _______________________ (телефон),

_____________________________ (адрес электронной почты).

Подпись ____________________                   __________________________

                                                  (расшифровка подписи)

Дата _______________________

Запрос принят:

Ф.И.О. должностного лица (работника),

уполномоченного на прием запроса

Подпись ____________________                   __________________________

                                                  (расшифровка подписи)

Дата _______________________