Приложение 1. Запрос (заявление) на предоставление государственной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
города Москвы "Принятие решения
о согласии на обмен жилыми
помещениями, находящимися
в собственности города Москвы,
занимаемыми гражданами
по договорам социального найма"

Сведения о заявителе:               Кому адресован документ:

_________________________________   _____________________________________

     (Ф.И.О. физического лица)      _____________________________________

Документ, удостоверяющий личность   (наименование  органа  исполнительной

_________________ (вид документа)   власти города Москвы, органа местного

__________________ (серия, номер)   самоуправления,      подведомственной

______________ (кем, когда выдан)   органу исполнительной  власти  города

Контактная информация               Москвы    или     органу     местного

тел. ____________________________   самоуправления организации)

эл. почта _______________________   _____________________________________

                                    _____________________________________

                                                 (должность)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    (Ф.И.О. должностного лица (работника)

                            Запрос (заявление)

     Прошу  предоставить  государственную  услугу города Москвы "Принятие

решения    о   согласии  на  обмен  жилыми  помещениями,  находящимися  в

собственности    города   Москвы,  занимаемыми  гражданами  по  договорам

социального найма".

     Документы,  необходимые  для  предоставления государственной услуги,

прилагаются.

     Представляю    сведения    о  бывшем  супруге*  (при  наличии  факта

расторжения брака): _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указываются Ф.И.О. (в том числе в браке), дата заключения брака,

      дата регистрации расторжения брака, дата и номер записи акта,

                        наименование органа ЗАГС)

     Конечный  результат  предоставления  государственной  услуги  прошу:

вручить лично, направить почтовым отправлением.

     Решение    об    отказе    в   приеме  документов,  необходимых  для

предоставления  государственной  услуги,  принимаемое многофункциональным

центром    предоставления  государственных  услуг  города  Москвы,  прошу

вручить лично.

     Решение    об    отказе    в   приеме  документов,  необходимых  для

предоставления    государственной    услуги,   принимаемое  Департаментом

городского  имущества  города  Москвы,  прошу:  вручить  лично, направить

почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

     Решение  о  приостановлении  предоставления  государственной  услуги

прошу:    вручить    лично,    направить  почтовым  отправлением  (нужное

подчеркнуть).

     Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу:

     вручить лично, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

     Прошу  информировать  меня  о  поступлении любых сведений, а также о

возобновлении  предоставления  государственной  услуги: путем направления

почтового отправления, сообщения на электронную почту ___________________

(нужное подчеркнуть)

Подпись _______________              ______________ (расшифровка подписи)

Дата __________________

     Сообщаем    следующие  сведения  о  правах  на  жилищные  льготы  по

состоянию здоровья**:

     Настоящим  подтверждаю  свое согласие на осуществление Департаментом

городского    имущества    города    Москвы,   Государственным  бюджетным

учреждением  города  Москвы  "Многофункциональные  центры  предоставления

государственных    услуг   города  Москвы"  следующих  действий  с  моими

персональными  данными  (персональными  данными  недееспособного  лица  -

субъекта  персональных  данных (в случае если заявитель является законным

представителем):  их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

обезличивание,  распространение  (в  том  числе  передачу третьим лицам),

блокирование,    уничтожение    персональных   данных),  в  том  числе  в

автоматизированном    режиме,  в  целях  получения  информации  об  этапе

предоставления    государственной  услуги,  о  результате  предоставления

государственной  услуги,  внесения  сведений  в  состав сведений Базового

регистра   информации,  необходимой  для  предоставления  государственных

услуг    в    городе   Москве,  а  также  на  их  использование  органами

государственной    власти    города    Москвы,    подведомственными    им

организациями, в том числе в целях улучшения их деятельности.

     Настоящим    также  подтверждаю  свое  согласие  на  получение  мною

информации    о    предоставлении   государственной  услуги,  а  также  о

деятельности    органов    государственной    власти    города  Москвы  и

подведомственных им организаций.

     Указанная  информация  может  быть  предоставлена  мне с применением

неголосовых    коммуникаций    (путем    рассылки    по   сети  подвижной

радиотелефонной    связи    коротких  текстовых  sms-сообщений,  рассылки

ussd-сообщений    и    др.),  посредством  направления  мне  сведений  по

информационно-телекоммуникационной  сети Интернет на предоставленные мною

номер телефона и (или) адрес электронной почты.

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных  мне

известнен#.

     Контактная    информация    субъекта    персональных    данных   для

предоставления  информации  об  обработке  персональных данных, а также в

иных случаях, предусмотренных законодательством: ________________________

(почтовый адрес), ______________ (телефон), ______________________ (адрес

электронной почты).

Подпись _______________              ______________ (расшифровка подписи)

Дата __________________

Запрос принят:

Ф.И.О. должностного лица (работника), уполномоченного на прием запроса

Подпись _______________              ______________ (расшифровка подписи)

Дата __________________

-----------------------------

* Сведения о бывшем супруге предоставляются заявителем по его желанию.

** Для граждан, страдающих тяжелыми формами хронических заболеваний, при которых невозможно совместное проживание граждан в одной квартире в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 16 июня 2006 г. N 378 "Об утверждении перечня тяжелых форм хронических заболеваний, при которых невозможно совместное проживание граждан в одной квартире".