Приложение 1. Запрос (заявление) на предоставление государственной услуги

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Москвы от 6 октября 2015 г. N 646-ПП в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
города Москвы "Предоставление информации
и документов о зарегистрированных
до 31 января 1998 г. правах
на объекты жилищного фонда"
(с изменениями от 6 октября 2015 г.)

Сведения о заявителе:                 Кому адресован документ:

___________________________________   ___________________________________

         (Ф.И.О. заявителя)           (наименование органа исполнительной

                                             власти города Москвы)

Документ, удостоверяющий личность:

_________________ (вид документа)     ___________________________________

_________________ (серия, номер)                 (должность)

_________________ (кем, когда выдан)  ___________________________________

Адрес регистрации по месту                (Ф.И.О. должностного лица)

жительства заявителя: _____________

___________________________________

Адрес фактического проживания

(места нахождения): _______________

___________________________________

Контактная информация: тел.

___________________________________

эл. почта _________________________

                           Запрос (заявление)

     Прошу    предоставить    государственную    услугу:  "Предоставление

информации  и документов о зарегистрированных до 31 января 1998 г. правах

на объекты жилищного фонда".

     Документы,    необходимые   для  получения  государственной  услуги,

прилагаю. Конечный результат предоставления государственной услуги прошу:

     вручить  лично, представить с использованием Портала государственных

и  муниципальных  услуг  (функций)  города  Москвы  в  форме электронного

документа, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

     Решение   об   отказе   в   приеме   документов,   необходимых   для

предоставления  государственной услуги, прошу: вручить лично, представить

с  использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций)

города    Москвы  в  форме  электронного  документа,  направить  почтовым

отправлением (нужное подчеркнуть).

     Решение  о  приостановлении  предоставления  государственной  услуги

прошу:    вручить    лично,    представить    с   использованием  Портала

государственных  и  муниципальных  услуг  (функций) города Москвы в форме

электронного    документа,    направить   почтовым  отправлением  (нужное

подчеркнуть).

     Уведомление   об  отказе  в  предоставлении  государственной  услуги

прошу:    вручить    лично,    представить    с   использованием  Портала

государственных  и  муниципальных  услуг  (функций) города Москвы в форме

электронного    документа,    направить   почтовым  отправлением  (нужное

подчеркнуть).

     Прошу  информировать  меня о поступлении любых сведений в подсистему

Портала  государственных  и  муниципальных  услуг (функций) города Москвы

"личный кабинет" ____________________________ (указывается форма и способ

информирования,  в  том числе адрес электронной почты, номер телефона для

информирования    по    телефону)   (указывается  при  желании  получения

соответствующей информации).

Подпись ___________________          ____________________________________

Дата "__" __________ 20__г.                  (расшифровка подписи)

Запрос принят:

Ф.И.О. должностного лица,

уполномоченного на прием запроса     ____________________________________

Подпись ___________________          ____________________________________

Дата "__" __________ 20__г.                  (расшифровка подписи)

     Настоящим  подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  следующих

действий    с    моими    персональными  данными  (персональными  данными

недееспособного  лица  -  субъекта  персональных  данных  (в  случае если

заявитель  является законным представителем): их обработку (включая сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,   обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных

данных),  в  том  числе  в  автоматизированном  режиме, в целях получения

информации  об  этапе предоставления государственной услуги, о результате

предоставления    государственной  услуги,  внесения  сведений  в  состав

сведений  Базового  регистра  информации,  необходимой для предоставления

государственных  услуг в городе Москве, а также их использование органами

государственной  власти  города  Москвы, в том числе в целях улучшения их

деятельности, оператору персональных данных ______________ (наименование,

Ф.И.О.), расположенному по адресу: _____________________________________.

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных  мне

известен.

     Контактная    информация    субъекта    персональных    данных   для

предоставления  информации  об  обработке  персональных данных, а также в

иных случаях, предусмотренных законодательством _________________________

(почтовый адрес), _______________ (телефон), ____________________________

(адрес электронной почты).

Подпись ___________________   _________________________

                                (расшифровка подписи)

Дата ______________________

Запрос принят:

Ф.И.О. должностного лица (работника),

уполномоченного на прием запроса

Подпись ___________________   _________________________

                                (расшифровка подписи)

Дата ______________________