Приложение 2(1). Заявление об оформлении акта о завершенном переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме и жилом доме на ранее выполненные работы без решения о согласовании переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме и жилом доме

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Москвы от 1 декабря 2015 г. N 796-ПП настоящее приложение дополнено приложением 2(1)

Приложение 2(1)
к Регламенту

Место штампа регистрации                       В Государственную жилищную

принятой заявки                                   инспекцию города Москвы

                                Заявление

  об оформлении акта о завершенном переустройстве и (или) перепланировке

    помещения в многоквартирном доме и жилом доме на ранее выполненные

 работы без решения о согласовании переустройства и (или) перепланировки

              помещения в многоквартирном доме и жилом доме

     1. От ______________________________________________________________

     (Указывается собственник (собственники) помещения,  либо  иное  лицо

_________________________________________________________________________

(лица), которому помещение передано в  пользование  в  силу  закона  либо

_________________________________________________________________________

договора).

Для физических лиц указываются: _________________________________________

_________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество,  реквизиты  документа,  удостоверяющего  личность

_________________________________________________________________________

(серия, номер, когда и кем выдан), место жительства, номер телефона.

Для представителя физического лица указываются: _________________________

_________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество  представителя,  реквизиты  доверенности,  которая

_________________________________________________________________________

прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указывается: ________________________________________

_________________________________________________________________________

наименование, ИНН, организационно-правовая форма, адрес места нахождения,

_________________________________________________________________________

номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять

_________________________________________________________________________

интересы   юридического   лица,   с   указанием   реквизита    документа,

_________________________________________________________________________

удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения помещения:

     город Москва, ____________________________________ АО города Москвы,

              (Ц, С, СВ, В, ЮВ, Ю, ЮЗ, З, СЗ, ТиНАО, ЗелАО)

________________________________________________________________________,

(ул., пр-д (проектируемый), просп., пл., бульв., наб., пер., шоссе, пос.)

дом ___, корпус ___, стр. ___, квартира ___, помещение N ___, подъезд __,

этаж ___

     Собственник (собственники) жилого (нежилого) помещения: ____________

_________________________________________________________________________

     2.    Прошу  оформить  акт  о  завершенном  переустройстве  и  (или)

перепланировке  жилого  (нежилого)  помещения  в  многоквартирном  доме и

жилом доме

_________________________________________________________________________

    (переустройство и (или) перепланировку помещений; переустройство

  и (или) перепланировку помещений, связанных с передачей в пользование

  части общего имущества, занимаемого на основании (права собственности,

                 договора, соглашения - нужное указать)

согласно ________________________________________________________________

                            (техническому заключению)

     3.  Переустройство  и  (или)  перепланировка  выполнено на основании

технического  заключения  о  допустимости  и  безопасности  произведенных

работ    по    переустройству    и    (или)  перепланировке  помещения  в

многоквартирном доме и жилом доме.

     К    заявлению  прилагаю  документы,  перечень  которых  приведен  в

приложении к настоящему заявлению.

     4.  Согласие  на  переустройство  и (или) перепланировку получено от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от "__" __________ 20__ г. N ____

                                                (при необходимости)

N п/п	Фамилия, Имя, Отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

     5. Конечный результат предоставления государственной услуги прошу:

     вручить лично, направить по электронной почте

_________________________________________________________________________

(нужное  подчеркнуть,  за  исключением  случаев,  если  запрос   и   иные

документы, необходимые для предоставления государственной услуги,  поданы

заявителем   при   личном   обращении   в    многофункциональный    центр

предоставления государственных услуг).

     6.    Решение   об  отказе  в  приеме  документов,  необходимых  для

предоставления государственной услуги, прошу:

     вручить лично, направить по электронной почте

_________________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть).

     7.  Решение  о приостановлении предоставления государственной услуги

прошу:

     вручить  лично,  направить  электронным  документом  по  электронной

почте, направить почтовым отправлением

_________________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть).

     8. Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу:

     вручить лично, направить по электронной почте

_________________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть).

     9.    Прошу    информировать  меня  о  возобновлении  предоставления

государственной услуги: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается форма и способ информирования, в том числе адрес электронной

почты,  номер  телефона  для  смс-информирования,  номер   телефона   для

информирования  по   телефону)   (указывается   при   желании   получения

соответствующих сведений).

Подпись __________________________ ______________________________________

                                           (расшифровка подписи)

Дата __________________

     10.    Настоящим    подтверждаю    свое  согласие  на  осуществление

Государственным  бюджетным учреждением города Москвы "Многофункциональные

центры  предоставления  государственных  услуг", Государственной жилищной

инспекцией   города  Москвы  следующих  действий  с  моими  персональными

данными    (персональными    данными   недееспособного  лица  -  субъекта

персональных    данных    (в  случае  если  заявитель  является  законным

представителем):  их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

обезличивание,  распространение  (в  том  числе  передачу третьим лицам),

блокирование,    уничтожение    персональных   данных),  в  том  числе  в

автоматизированном    режиме,  в  целях  получения  информации  об  этапе

предоставления    государственной  услуги,  о  результате  предоставления

государственной  услуги,  внесения  сведений  в  состав сведений Базового

регистра   информации,  необходимой  для  предоставления  государственных

услуг    в    городе   Москве,  а  также  на  их  использование  органами

государственной    власти    города    Москвы,    подведомственными    им

организациями, в том числе в целях улучшения их деятельности.

     Настоящим    также  подтверждаю  свое  согласие  на  получение  мною

информации    о    предоставлении   государственной  услуги,  а  также  о

деятельности    органов    государственной    власти    города  Москвы  и

подведомственных    им   организаций.  Указанная  информация  может  быть

предоставлена  мне с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки

по    сети    подвижной    радиотелефонной    связи   коротких  текстовых

sms-сообщений,  рассылки  ussd-сообщений  и др.), посредством направления

мне  сведений  по  информационно-телекоммуникационной  сети  Интернет  на

предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных  мне

известен.

     Контактная    информация    субъекта    персональных    данных   для

предоставления  информации  об  обработке  персональных данных, а также в

иных случаях, предусмотренных законодательством: ________________________

_____________________ (почтовый адрес), ______________________ (телефон),

______________________________________________ (адрес электронной почты).

Подпись __________________________ ______________________________________

                                           (расшифровка подписи)

Дата __________________

Заявление принято:

ФИО должностного лица (сотрудника),

уполномоченного на прием заявления

Подпись __________________________ ______________________________________

                                           (расшифровка подписи)

Дата __________________

Приложение
к Заявлению

Место штампа регистрации

принятой заявки

                     Перечень прилагаемых документов

     1. _________________________________________________________________

          (указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа

_________________________________________________________________________

    на переустраиваемое и (или) перепланируемое помещение) на листах.

     2. Проект (проектная документация) на ____ листах.

     3.  Технический  паспорт  переустраиваемого и (или) перепланируемого

жилого  помещения  либо  техническая документация на переустраиваемое или

перепланируемое нежилое помещение на ____ листах.

     4.  Документы, подтверждающие согласие собственника помещения на его

переустройство и (или) перепланировку на ____ листах.

     5. Иные документы:

_________________________________________________________________________

    (Например: доверенность, выписки из уставов и др. Каждый документ

                         указать: на ___ листах)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Расписку в получении заявления и прилагаемых документов получил:

"__" __________ 20__ г. _____________________ ___________________________

                         (подпись заявителя)     (расшифровка подписи)