Приложение 4. Протокол передачи награды (нагрудного знака к почетному званию) города Москвы и документа к ней семье умершего (погибшего) награжденного

Приложение 4
к Инструкции, утвержденной
Указом Мэра Москвы
от 30 августа 2002 г. N 35-УМ

                                 Протокол

          передачи награды (нагрудного знака к почетному званию)

              города Москвы и документа к ней семье умершего

                        (погибшего) награжденного

     "___" ______________ 20__ г. мною, _________________________________

_________________________________________________________________________

      (должность, фамилия и инициалы произведшего передачу награды)

передан(а) ______________________________________________________________

                    (вид, наименование и номер награды)

и _______________________________________________________________________

                   (вид и номер документа к награде)

умершего(й) (погибшего) ________________________________________________,

                            (фамилия, имя и отчество награжденного)

награжденного(й) Указом (распоряжением) Мэра Москвы от "___" ____________

20__ г. N ____ его (ее) _________________________________________________

                              (мужу, жене, сыну, дочери, отцу, матери

________________________________________________________________________,

                 награжденного; фамилия, имя и отчество)

проживающему(й) по адресу _______________________________________________

                              (адрес и домашний телефон наследника,

_________________________________________________________________________

          серия и номер документа, удостоверяющего его личность)

_____________________________________

(подпись лица, произведшего передачу

_____________________________________

награды и документа к ней)

     М.П.