Приложение 1. Запрос (заявление) на предоставление государственной услуги

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 29 декабря 2017 г. - Постановление Правительства Москвы от 28 декабря 2017 г. N 1099-ПП

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги города Москвы
"Предоставление субсидии для приобретения
или строительства жилых помещений"
(с изменениями от 6 октября 2015 г.,
28 декабря 2017 г.)

Сведения о заявителе:                 Кому адресован документ:

___________________________________   ___________________________________

         (Ф.И.О. заявителя)           (наименование органа исполнительной

                                             власти города Москвы)

Документ, удостоверяющий личность:

_________________ (вид документа)     ___________________________________

_________________ (серия, номер)                 (должность)

_________________ (кем, когда выдан)  ___________________________________

Адрес регистрации по месту                (Ф.И.О. должностного лица)

жительства заявителя: _____________

___________________________________

Номер учетного дела _______________

Адрес фактического проживания

(места нахождения): _______________

___________________________________

Контактная информация: тел.

эл. почта _________________________

                           Запрос (заявление)

     Прошу  предоставить государственную услугу: "Предоставление субсидии

для приобретения или строительства жилых помещений".

     Документы,    необходимые   для  получения  государственной  услуги,

прилагаю.

     Конечный   результат  предоставления  государственной  услуги  прошу

вручить лично, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

     Решение   об   отказе   в   приеме   документов,   необходимых   для

предоставления государственной услуги, прошу вручить лично.

     Решение  о  приостановлении  предоставления  государственной  услуги

прошу:    вручить    лично,    направить  почтовым  отправлением  (нужное

подчеркнуть).

     Решение об отказе в  предоставлении  государственной  услуги  прошу:

вручить лично, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

Подпись ___________________   _________________________

                                (расшифровка подписи)

Дата "__" _________ 20__ г.

Запрос принят:

Ф.И.О. должностного лица, уполномоченного на прием запроса

_____________________________________

Подпись ___________________   _________________________

                                (расшифровка подписи)

Дата "__" _________ 20__ г.

     Настоящим  подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  следующих

действий    с    моими    персональными  данными  (персональными  данными

недееспособного  лица  -  субъекта  персональных  данных  (в  случае если

заявитель  является законным представителем): их обработку (включая сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,   обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных

данных),  в  том  числе  в  автоматизированном  режиме, в целях получения

информации  об  этапе предоставления государственной услуги, о результате

предоставления    государственной  услуги,  внесения  сведений  в  состав

сведений  Базового  регистра  информации,  необходимой для предоставления

государственных  услуг в городе Москве, а также их использование органами

государственной  власти  города  Москвы, в том числе в целях улучшения их

деятельности, оператору персональных данных ______________ (наименование,

Ф.И.О.), расположенному по адресу: _____________________________________.

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных  мне

известен.

     Контактная    информация    субъекта    персональных    данных   для

предоставления  информации  об  обработке  персональных данных, а также в

иных случаях, предусмотренных законодательством: ________________________

(почтовый адрес), ______________ (телефон), _____________________________

(адрес электронной почты).

Подпись ___________________   _________________________

                                (расшифровка подписи)

Дата _____________________

Запрос принят:

ФИО должностного лица (работника),

уполномоченного на прием запроса

Подпись ___________________   _________________________

                                (расшифровка подписи)

Дата _____________________