Приложение 6. Форма карты вызова врача

Приложение 6
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 24.05.2017 N 372

Лицевая сторона

Станция скорой и неотложной медицинской помощи

им. А.С. Пучкова" Департамента здравоохранения г. Москвы

КАРТА ВЫЗОВА

Наряд

Дата

ОНМПВиДН

Код округа

Бригада

Время (час, мин)
Приема вызова	Передачи бригаде	Прибытия	Окончания выполнения вызова	Возвр. в ОНМП	Затрачено на вызов

Адрес, (нас. пункт, р-н, улица)

Дом

Корп

Кв

Подъезд

Этаж

Код

Телефон

Повод

Примечание

Учреждение

Вызывающий

Принял

Передал

Пациент, ФИО

Пол

Возраст

лет, мес., дн.

Полис ОМС

Тип

При отсутствии полиса ОМС:

серия паспорта

номер паспорта

Дата рождения

Место регистрации пациента

Место вызова

Место получ.

Вид вызова

Код диагноза

Код диагноза по МКБ 10

Диагноз:

Давность заболевания (для инфарктов и инсультов)

Характер острого инфаркта миокарда

инф./ инс перв/ повт

Признаки алк. опьян.

Наличие постоянного места жительства

Социальный статус (дошкольник, учащийся, работающий, военнослужащий, безработный, пенсионер, неизвестно)

Участник ВОВ и боевых действий

Результат вызова

Километраж

Неотложные мероприятия

Лечебно-диагностические мероприятия

А

Б

В

Г

Д

Е

Ж

З

А

Б

В

Г

Д

Е

Ж

3

И

К

Л

М

Н

О

П

Р

С

Т

У

И

К

Л

М

Н

О

Ф

Х

Ц

Ч

Ш

Террит. поликлиника

Подлежит активному посещению

(Терапевт/ педиатр)

Дата активного посещения

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство с учетом риска возможных осложнений получено	В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" отказ от медицинского вмешательства или требование прекратить медицинское вмешательство. Возможные осложнения и последствия отказа в доступной для меня форме разъяснены.	Отказ от медицинской эвакуации в стационар. Возможные осложнения и последствия отказа в доступной для меня форме разъяснены.
Пациент (законный представитель)	Пациент (законный представитель)	Пациент (законный представитель)
Медицинский работник	Медицинский работник	Медицинский работник
Примечание, описание

Состав бригады:
Врач	Водитель	Карта распечатана

оборотная сторона

     ЖАЛОБЫ _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     АНАМНЕЗ (в т.ч. - эпид., аллерг., гинекол. по показаниям) __________

_________________________________________________________________________

     ОБЪЕКТИВНО:    общее    состояние  (удовл.,  ср.  тяжести,  тяжелое,

терминальное).  Сознание:  ясное, оглушение, сопор, кома - глубина по шк.

Глазго. Положение активное, пассивное, вынужденное: _____________________

_________________________________________________________________________

     Кожные  покровы: Сухие, влажные обычной окраски, бледные, гиперемия,

цианоз, желтушность _____________________________________________________

     Сыпь ________________ Зев _______________ Миндалины ________________

     Лимфоузлы _________ Пролежни _________ Отеки _________ t°C _________

     Органы дыхания: ЧДД ___ в мин., одышка экспираторная, инспираторная,

смешанная. Патологическое дыхание _______________________________________

     Аускультативно:  везикулярное,  жесткое,  бронхиальное,  пуэрильное,

ослаблено, отсутствует в ________________________________________________

     Хрипы сухие (свистящие, жужжащие) в ________________________________

     Влажные (мелко-, средне-, крупнопузырчатые) в ______________________

     Крепитация, шум трения плевры над __________________________________

     Перкутоный  звук  легочный, тимпанический, коробочный, притуплённый,

тупой над _______________________________________________________________

     Кашель сухой, влажный, лающий. Мокрота _____________________________

     Органы кровообращение: пульс __________ в мин ритмичный, аритмичный,

наполнение ______________________ дефицит _______________________________

     АД ____ привычное _____ максимальное _____ мм.рт.ст. ЧСС ____ в мин.

     Тоны    сердца   звучные,  приглушены,  глухие,  Шум  систолический,

диастолический на ________________ проводится ________________ Шум трения

перикарда. Акцент ____________ тона на __________________________________

     Органы пищеварения. Язык сухой, влажный, обложен ___________________

     Живот форма ____________ мягкий, напряжен в ________________________

     болезненный ___________________ в Положительные симптомы (Образцова,

Ровзинга, Ситковского, Ортнера, Мерфи,  Мэйо-Робсона,  Щеткина-Блюмберга)

_________________________________________________________________________

     Перистальтика ____________ Печень ___________ Селезенка ____________

     Рвота (частота) ___________ Стул (консистенция, частота) ___________

     Нервная    система:  Поведение  спокойное,  беспокойное,  возбужден.

Контакт _________________________________________________________________

     Чувствительность _______ Речь (внятная, дизартрия, афазия) _________

     Зрачки OD OS, обычные, широкие, узкие. Фотореакция _________________

Нистагм _________________________________________________________________

     Асимметрия лица ________________, Менингеальные симптомы (ригидность

затылочных мышц, Кернига, Брудзинского) _______ Очаговые симптомы ______)

_________________________________________________________________________

     Координаторные пробы _______________________________________________

     Мочеполовая система ________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Симптом поколачивания ______________________________________________

     Костная  система  (большой родничок, патологическая подвижность ОДА,

крепитация, деформация костей/швов) _____________________________________

_________________________________________________________________________

     Status localis _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Данные     инструментальных    исследований    (ЭКГ,    глюкомстрия,

пульсоксиметрия и пр.) __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Оказанная  помощь  и  ее  эффект  (в  т.ч. результаты инстр. иссл. в

динамике) _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Рекомендации: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Расходные материалы: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сигнальная карта _______________ Актив в поликлинику _______________

     Дата и номер наряда ________ Подпись ______ Карту проверил _________