Приложение 1. Запрос (заявлени) на предоставление государственной услуги г. Москвы "Предоставление земельного участка в безвозмездное срочное пользование"

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Москвы от 21 декабря 2016 г. N 897-ПП в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги города Москвы
"Предоставление земельного участка
в безвозмездное пользование"
(с изменениями от 22 декабря 2014 г., 14 мая,
17 декабря 2015 г., 21 декабря 2016 г.)

Сведения о заявителе:                           Кому адресован документ:

Юридическое лицо/                                 В службу "одного окна"

индивидуальный предприниматель*:                 Департамента городского

___________________________________              имущества города Москвы

       (Полное наименование)

___________________________________

   (Ф.И.О. руководителя или иного

       уполномоченного лица)

Документ, удостоверяющий личность:

___________________________________

   (Вид документа, серия, номер)

___________________________________

         (Кем, когда выдан)

___________________________________

      (Реквизиты доверенности)

___________________________________

          (Почтовый адрес)

___________________________________

           (ОГРН, ОГРНИП)

___________________________________

               (ИНН)

___________________________________

             (Телефон)

___________________________________

        (Электронная почта)

Документ, удостоверяющий личность

представителя:

___________________________________

   (вид документа, серия, номер)

___________________________________

         (кем, когда выдан)

___________________________________

      (реквизиты доверенности)

___________________________________

          (Почтовый адрес)

___________________________________

             (Телефон)

___________________________________

        (Электронная почта)

                           Запрос (заявление)

     Прошу    предоставить    государственную    услугу    города  Москвы

"Предоставление    земельного    участка  в  безвозмездное  пользование",

расположенного по адресу:

________________________________________________________________________.

      (указывается город, округ, индекс и адрес земельного участка)

     Кадастровый номер земельного участка:  N ___:___:____________:______

(при наличии).

     На земельном участке расположены следующие здания, сооружения:

     _____________________________________, кадастровый (условный) номер:

              (указывается здания)

N ___:___:____________:______, адресные ориентиры ______________________.

     _____________________________________, кадастровый (условный) номер:

            (указывается сооружения)

N ___:___:____________:______, адресные ориентиры ______________________.

     Государственный контракт от ____________ N ________ на строительство

(реконструкцию)  объектов  недвижимости  (указывается  в   случае,   если

заявителем осуществляется строительство капитального объекта полностью за

счет средств бюджета города Москвы  на  основе  государственного  заказа,

размещенного в соответствии с законодательством  Российской  Федерации  о

контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения

государственных и муниципальных нужд).

     Цель использования земельного участка: ____________________________.

     Основание предоставления земельного участка: ______________________.

     Вид права, на котором требуется  предоставление  земельного  участка

_________________________________________________________________________

(если предоставление земельного  участка  возможно  на  нескольких  видах

прав).

     Дополнительная информация __________________________________________

(указываются сведения, предусмотренные  пунктами  6,  8, 9 части 1 статьи

39.17 Земельного кодекса Российской Федерации (при наличии).

     Документы    и    (или)    информация,   необходимые  для  получения

государственной услуги, прилагаются.

     Конечный  результат  предоставления  государственной  услуги  прошу:

вручить    лично,  направить  по  месту  фактического  проживания  (месту

нахождения)  в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть);

представить  с  использованием  Портала  государственных  и муниципальных

услуг  (функций) города Москвы в форме электронного документа (только для

запросов,  поданных в электронной форме с использованием Портала) (нужное

подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  приеме  запроса  и  документов  (информации,

сведений,  данных),  необходимых  для  получения  государственной услуги,

прошу:  вручить  лично, направить по месту фактического проживания (месту

нахождения)  в  форме  документа  на  бумажном  носителе;  представить  с

использованием  Портала  государственных  и муниципальных услуг (функций)

города  Москвы  в  форме  электронного  документа  (только  для запросов,

поданных    в    электронной  форме  с  использованием  Портала)  (нужное

подчеркнуть).

     Решение  о  приостановлении  предоставления  государственной  услуги

прошу:  вручить  лично, направить по месту фактического проживания (месту

нахождения)  в  форме  документа  на  бумажном  носителе;  представить  с

использованием  Портала  государственных  и муниципальных услуг (функций)

города  Москвы  в  форме  электронного  документа  (только  для запросов,

поданных    в    электронной  форме  с  использованием  Портала)  (нужное

подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  предоставлении государственной услуги прошу:

вручить    лично,  направить  по  месту  фактического  проживания  (месту

нахождения)  в  форме  документа  на  бумажном  носителе;  представить  с

использованием  Портала  государственных  и муниципальных услуг (функций)

города  Москвы  в  форме  электронного  документа  (только  для запросов,

поданных    в    электронной  форме  с  использованием  Портала)  (нужное

подчеркнуть).

     Решение   о  возобновлении  предоставления  государственной   услуги

прошу:

     - сообщить по телефону ____________________________________________;

     - направить по электронной почте __________________________________;

     -  представить  с  использованием Портала (в случае подачи заявления

через Портал).

     (нужное выбрать, указать).

Подпись _____________________   _________________________________________

                                        (расшифровка подписи)

Дата _______________

Запрос принят:

Ф.И.О. должностного лица, уполномоченного на прием запроса

Подпись _____________________   _________________________________________

                                        (расшифровка подписи)

Дата _______________

     Настоящим  подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  следующих

действий    с    моими    персональными  данными  (персональными  данными

недееспособного  лица  -  субъекта  персональных  данных  (в  случае если

заявитель  является законным представителем): их обработку (включая сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,   обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных

данных),  в  том  числе  в  автоматизированном  режиме, в целях получения

информации  об  этапе предоставления государственной услуги, о результате

предоставления    государственной  услуги,  внесения  сведений  в  состав

сведений  Базового  регистра  информации,  необходимой для предоставления

государственных  услуг в городе Москве, а также их использование органами

государственной  власти  города  Москвы, в том числе в целях улучшения их

деятельности, оператору персональных данных _____________________________

(наименование, Ф.И.О.), расположенному по адресу: ______________________.

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.  Порядок  отзыва  согласия  на  обработку персональных данных мне

известен.    Контактная   информация  субъекта  персональных  данных  для

предоставления  информации  об  обработке  персональных данных, а также в

иных случаях, предусмотренных законодательством: ________________________

(почтовый адрес), _____________ (телефон), ______________________________

(адрес электронной почты).

Подпись _____________________   _________________________________________

                                        (расшифровка подписи)

Дата _______________

Запрос принят:

Ф.И.О. должностного лица (работника), уполномоченного на прием запроса

Подпись _____________________   _________________________________________

                                        (расшифровка подписи)

Дата _______________

------------------------------

* Все поля запроса являются обязательными для заполнения.