Приложение 3. Форма регистра пациентов старших возрастных групп с множественными ХНИЗ

Приложение 3
к Методическим рекомендациям,
утвержденным приказом Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 12.01.2017 г. N 8

Форма регистра пациентов старших возрастных групп с множественными ХНИЗ

ГАРАНТ:

Начало таблицы. См. продолжение 1

I. Информация о пациенте
Серия и номер полиса ОМС (без пробелов)	Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения	Возраст	Пол	Адрес					Контактный номер телефона	Группа инвалидности	Дата включения в программу
							Название улицы/ шоссе/ проспекта	Улица/ шоссе/ проспект/ переулок	Дом	Корпус	Квартира
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15

ГАРАНТ:

Продолжение 1 таблицы. См. продолжение 2

II. Хронические диагнозы (коды по МКБ) Перечислите через запятую коды всех диагнозов пациента, относящихся к заболеванию
Артериальная гипертензия	Ишемическая болезнь сердца	Фибрилляция/ трепетание предсердий	Сахарный диабет	Хроническая обструктивная болезнь легких	Бронхиальная астма	Хроническая болезнь почек	Инфаркт миокарда	Если имел место инфаркт миокарда, укажите дату, когда он был зафиксирован	Инсульт	Если имел место инсульт, укажите дату, когда он был зафиксирован
16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26

ГАРАНТ:

Продолжение 2 таблицы. См. продолжение 3

III. Основные метрики и факторы риска						IV. Посещение поликлиники
Рост, см	Вес, кг	ИМТ	Окружность талии пациента, см	Статус курения (курит/ не курит)	Группа риска по артериальной гипертензии	Дата последнего посещения врача (обновлять в ходе каждого приема)	Следующая назначенная дата посещения врача (обновлять в ходе каждого приема)	Текущая дата	Статус посещения врача
27	28	29	30	31	32	33	34	35	36

ГАРАНТ:

Продолжение 3 таблицы. См. окончание

V. Клинические показатели
Показатели артериального давления, месяц			Показатели холестерина ЛП