Приложение 4. Положение о проведении патологоанатомических вскрытий мертворожденных плодов и новорожденных

Приложение 4
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 29 декабря 2016 г. N 1064

Положение
о проведении патологоанатомических вскрытий мертворожденных плодов и новорожденных

1. Согласно приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 декабря 2011 г. N 1687н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 15 марта 2012 г., регистрационный N 23490):

- живорождением является момент отделения плода от организма матери посредством родов при сроке беременности 22 недели и более при массе тела новорожденного 500 грамм и более (или менее 500 грамм при многоплодных родах) или в случае, если масса тела ребенка при рождении неизвестна, при длине тела новорожденного 25 см и более при наличии у новорожденного признаков живорождения (дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры независимо от того, перерезана пуповина и отделилась ли плацента);

- критерии мертворождения: срок беременности 22 и более, масса тела новорожденного 500 грамм и более (или менее 500 грамм при многоплодных родах), длина тела новорожденного 25 см и более, признаки живорождения отсутствуют;

- плодом считается человеческий организм при сроке беременности до 22 недель, массой тела до 500 г, длиной тела до 25 см.

2. Перинатальным периодом называется время от 22 недель внутриутробного развития до 168 часов внеутробной жизни. Перинатальный период делится на: 1) антенатальный - до начала родовой деятельности; 2) интранатальный - от начала схваток до рождения и 3) постнатальный - с момента рождения живого младенца до 168 часов его жизни.

3. Все случаи смерти беременных, рожениц, родильниц (включая последний день послеродового периода) и детей в возрасте до двадцати восьми дней жизни включительно подлежат обязательному патологоанатомическому вскрытию, в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 06 июня 2013 г. N 354н "О порядке проведения патологоанатомических вскрытий" (приложение 1).

4. Трупы мацерированных плодов также подлежат обязательному вскрытию, т.к. даже при далеко зашедшей мацерации могут быть установлены различные пороки развития, гемолитическая болезнь, листериоз, токсоплазмоз, инклюзионная цитогемегалия, некоторые другие патологические состояния.

5. Вскрытие после плодоразрушающих операций следует проводить во всех случаях. Вскрытие расчлененных трупов может выявить порок развития, гемолитическую болезнь, пневмонию и т.д., однако самые частные причины смерти - асфиксия и родовая травма - часто не могут быть установлены.

6. Трупы новорожденных должны направляться на вскрытие с историей развития или историей болезни новорожденного. Кроме того, представляются все необходимые сведения из акушерского анамнеза и течения родов, путем заполнения соответствующих пунктов свидетельства о перинатальной смерти, те же пункты свидетельства о перинатальной смерти заполняются при направлении на вскрытие трупа мертворожденного. История развития или болезни новорожденного должна заканчиваться эпикризом.

7. Вместе с трупом мертворожденного на вскрытие должен доставляться послед. На вскрытии желательно присутствие акушера или педиатра.

8. Особенности вскрытия трупов мертворожденных и новорожденных:

Внешний осмотр:

- Труп младенца в прозектуре взвешивают, измеряют рост и окружность головки. Полученные данные сверяют с таблицей веса и размеров органов новорожденного. При наружном осмотре отмечают окраску кожных покровов, наличие и выраженность трупных пятен, сыпи, пузырей, отека, уплотнений.

- При осмотре головки младенца отмечают наличие, величину и локализацию родовой опухоли, указывающей на предлежащую часть плода. Регистрируют наличие, размеры, число и локализацию кефалогематом.

- Для выявления родовой травмы конечностей проверяют их подвижность, внимательно осматривается область ключицы.

- Осмотр области пупка и остатка пуповины.

Исследование внутренних органов:

- Вскрытие рекомендуется начинать с полостей тела, затем вскрывать позвоночник и заканчивать вскрытием черепа.

- Вскрытие грудной клетки удобнее проводится ножницами не по хрящевой, а костной частям ребер для более широкого открытия плевральных полостей. Выделение вилочковой железы проводится сейчас же после снятия грудины, до извлечения органокомплекса. После выделения вилочковой железы обнажают крупные сосуды грудной полости для обнаружения пороков развития.

- Для вскрытия полостей тела применяется обычный срединный разрез; от уровня пупка его ведут левее срединной линии, так, чтобы пупочные артерии остались правее разреза. Осматривают состояние пупочных сосудов, их толщину, извитость, содержимое. Пупочные артерии, вену и область пупочной ямки обязательно берут для гистологического исследования.

- Независимо от сроков гестации проводится исследование одного из нижних эпифизов бедра. Определяют: 1) наличие и диаметр ядра окостенения Беклара (диаметр его у доношенного зрелого плода 5 мм, до 36 недели внутриутробной жизни ядро отсутствует) и 2) линию энхондрального окостенения (в норме граница между хрящом и губчатой костью очерчена резко). При подозрении на перенашивание исследуется ядро окостенения в верхнем эпифизе плечевой кости (появляется на сроке беременности 42 недели и более).

- Во всех случаях обязательно вскрывается позвоночный канал по всей его длине от основания черепа до крестца и копчика, спереди, путем надреза брюшком скальпеля дужек позвонков. После удаления тел позвонков осматривается эпидуральное пространство, спинномозговые корешки. Спинной мозг осматривают снаружи и при горизонтальных его сечениях.

- При вскрытии черепа новорожденного нужно создать условия для тщательного осмотра мозжечкового намета и серповидного отростка, осмотреть вены мягкой мозговой оболочки выпуклой поверхности мозга при их впадении в продольный синус, а также большую вену Галена. В большом родничке делается острием скальпеля небольшой разрез, в который вставляется бранша ножниц и делается разрез с обеих сторон вдоль стреловидного шва (отступя от него на 0,5-1 см). Затем разрез идет вдоль лямбдовидного шва и по венечному шву по направлению к основанию черепа. После этого теменная кость и часть чешуи височной кости свободно отвертываются кнаружи. Через образовавшиеся "окна" осматриваются боковые поверхности больших полушарий и путем наклона головки в разные стороны осматривается большой серповидный отросток на всем его протяжении и мозжечковый намет. Затем на всем протяжении вскрывается продольный синус исследуется его содержимое (обычно жидкая кровь). После осмотра мозжечкового намета последний скальпелем отсекается по верхнему краю пирамид височных костей на всем протяжении и пересекается большой серповидной отросток в области большого родничка. Головку оттягивают назад, причем полушария головного мозга отходят от основания черепа, что позволяет осмотреть черепно-мозговые нервы, внутренние сонные артерии, артерии основания черепа. Под контролем глаза черепно-мозговые нервы и сонные артерии перерезаются, после чего пересекают верхнюю часть шейного отдела спинного мозга и позвоночника артерии.

- Головной мозг извлекается целиком, осматривается и взвешивается. Отмечают наличие субарахноидальных кровоизлияний, вид и расположение основных извилин больших полушарий, наличие и состояние мозолистого тела. После осмотра головной мозг вскрывается горизонтальным разрезом. Затем производятся фронтальные разрезы верхней и нижней половин головного мозга. После осмотра мозжечка и его взвешивания он разрезается одним горизонтальным срезом через полушария. Оценивается состояние эпендимарной выстилки боковых желудочков (гладкая, блестящая) и сосудистых сплетений боковых, III и IV-го желудочков (размеры, цвет, наличие кист).

- После извлечения головного мозга проводят вскрытие среднего уха. Для этого с передней поверхности пирамид височных костей срезают. При открытии барабанной полости осматривается состояние слуховых косточек и содержимое среднего уха.

Взятие материала для гистологического, бактериологического и вирусологического исследований.

- Взятие биологического материала для гистологического исследования (при наличии медицинских показаний - гистохимического, иммуно-гистохимического, генетического, молекулярно-биологического исследований) включает в себя иссечение кусочков органов и тканей и помещение их в фиксирующие растворы. Гистологические, гистохимические, иммуно-гистохимические, генетические, молекулярно-биологические исследования выполняются в патологоанатомическом отделении (бюро).

Для гистологического исследования из центральной нервной системы берут патологически измененные участки. Обязательно гистологическое исследование кусочков легких - не менее 4-х, исследование вилочковой железы и надпочечников. Необходимо исследовать печень, селезенку, почки, миокард, поджелудочную железу, обязательно исследование слюнных желез.

- Для бактериологического исследования берут для посева кровь из сердца, кусочки селезенки и печени, перевязанную петлю кишки, фрагменты легкого.

- Для вирусологического исследования при подозрении на острые вирусные респираторные инфекции берется нижняя часть трахеи и ткань легких. При подозрении на врожденную инфекцию - кусочки печени, легкого, сердца, головного мозга.

Для обоснованного заключения о причине внутриутробной смерти и ранней смерти новорожденного большое значение имеет исследование последа - плаценты, пуповины, оболочек.

- Отправляемые для исследования последы необходимо маркировать в родильном отделении и прилагать направление, содержащее все необходимые сведения акушерского анамнеза, данные о течении беременности и родов (диагноз при врожденном заболевании). Плаценту, отправляемую для диагностического исследования, нельзя подвергать каким-либо дополнительным воздействиям (извлечение крови и др.); до отправки ее следует хранить при температуре около +4°С.

Послед изучают морфологически по следующей схеме:

а) размеры плаценты (максимальный и минимальный диаметр, толщина);

б) ее вес;

в) материнская поверхность (свертки крови при отслойке, грубая дольчатость при гемолитической болезни новорожденных);

г) плодная поверхность (помутнение, изменение окраски, кровоизлияния, абсцессы, гранулемы и др.);

д) вид плаценты на разрезах (консистенция, кровенаполнение, инфаркты);

е) длина пуповины, степень ее извитости, истинные узлы, кровоизлияния, надрывы, разрывы, отек, помутнение, характер прикрепления к плаценте (центральное, краевое, оболочечное);

ж) состояние оболочек (количество околоплодных вод по данным акушера, утолщения и помутнения амниона, изменения его окраски и т.д.).