Приложение 12. Представление об устранении причин и условий, способствовавших совершению административного правонарушения

Приложение 12
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 9 января 2017 г. N 3

                              Представление

       об устранении причин и условий, способствовавших совершению

                    административного правонарушения

"__" _______________ 20__ г.                               г. Москва

   (дата составления)                                 (место составления)

     Мной, ______________________________________________________________

              (должность, фамилия, имя, отчество должностного лица,

                               вынесшего определение)

                    служебное удостоверение N ______

     в  отношении  "ответственного  лица"  Ф.И.О./организационно-правовая

форма, наименование юридического лица "______________________", (приказ о

назначении на должность _______________ от __.__.20__ г. N _____, паспорт

гражданина Российской Федерации серия ____ N ____, выдан "__" ________ г.

кем _______________________, код подразделения: ____-____, дата рождения:

"__" ___________ г., место рождения: ____________, зарегистрированный(ая)

по адресу: ___________________), юридический адрес/адрес места жительства

индивидуального предпринимателя: ___________________; адрес осуществления

хозяйственной  деятельности/ адрес  расположения  аптечной   организации:

_______________________, ИНН ___________, КПП _________, ОГРН __________;

лицензия на осуществление фармацевтической деятельности серия ____ N ____

от "__" _________ ____ г., выдана ________, согласно статье 29.13 КоАП РФ

вынесено  представление  о  принятии  мер по устранению причин и условий,

способствовавших совершению административного правонарушения:

     ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     На основании _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

обязываю  принять  меры  по  устранению  причин и условий, способствующих

совершению административного правонарушения.

     Информацию    о    принятых    мерах    представить  в:  Департамент

здравоохранения города Москвы, по адресу: _______________________________

в течение ________________ со дня получения представления.

     Непредставление    сведений    (информации)   о  принятых  мерах  по

представлению    об    устранении   причин  и  условий,  способствовавших

совершению  правонарушения,  влечет  административную  ответственность по

статье 19.7 КоАП РФ.

     Непринятие    по    представлению    органа    (должностного  лица),

рассмотревшего    дело    об   административном  правонарушении,  мер  по

устранению      причин    и    условий,    способствовавших    совершению

административного        правонарушения,       влечет    административную

ответственность по статье 19.6 КоАП РФ.

     Представление  об  устранении  причин  и  условий,  способствовавших

совершению  административного  правонарушения,  может  быть  обжаловано в

установленном законом порядке.

___________________________________   _________   "__" __________ 20__ г.

(должность, фамилия, имя, отчество)   (подпись)          (дата)

                                      М.П.

     Представление вручено (направлено) по почте: _______________________

                                                  (дата, номер заказного

                                                    письма, уведомления)

_____________  ________________________  _________  _____________________

 (должность)   (фамилия, имя, отчество)  (подпись)    (дата вручения)