Приложение 5. Предписание об устранении нарушений обязательных требований

Приложение 5
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 9 января 2017 г. N 3

г. Москва                                         "__" __________ 20__ г.

                          Предписание N ______

             об устранении нарушений обязательных требований

     ____________________________________________________________________

     (для юридических лиц - наименование, организационно-правовая форма,

       место нахождения, включая места нахождения для индивидуальных

       предпринимателей - фамилия, имя, отчество, место жительства,

       данные документа, удостоверяющего личность, места нахождения

           территориально обособленных подразделений и объектов,

               используемых для осуществления деятельности)

в ходе которой были выявлены следующие нарушения: _______________________

_________________________________________________________________________

           (перечисление нарушений, выявленных в ходе проверки)

     С целью устранения выявленных нарушений предлагается:

_________________________________________________________________________

       (указать обязательные мероприятия для устранения нарушений

        законодательства в части применения цен на лекарственные

                        препараты перечня ЖНВЛП)

     Указанные нарушения должны быть устранены в срок до "__" ___________

20__ г.

     Информация представляется по адресу: _______________________________

     Ответственность за выполнение мероприятий возлагается на: __________

_________________________________________________________________________

     (должность, фамилия, имя, отчество лица, на которое возлагается

                            ответственность)

     Должностное лицо:

_________________________________________________________________________

              (должность, фамилия, имя, отчество, подпись)

     Предписание получено _______________________________________________

_________________________________________________________________________

   (представитель юридического лица или индивидуального предпринимателя,

               должность, фамилия, имя, отчество, подпись)