Приложение 2. Заявление о согласовании с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 2
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 9 января 2017 г. N 3

                                  В _____________________________________

                                      (наименование органа прокуратуры)

                                  от ____________________________________

                                             (наименование органа

                                     государственного контроля (надзора),

                                      муниципального контроля с указанием

                                             юридического адреса)

                                Заявление

       о согласовании органом государственного контроля (надзора),

          органом муниципального контроля с органом прокуратуры

       проведения внеплановой выездной проверки юридического лица,

                     индивидуального предпринимателя

     1.  В  соответствии  со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря

2008 г.   N 294-ФЗ  "О  защите  прав  юридических  лиц  и  индивидуальных

предпринимателей  при осуществлении государственного контроля (надзора) и

муниципального    контроля"    (Собрание    законодательства   Российской

Федерации,    2008,    N 52,  ст. 6249)  просим  согласия  на  проведение

внеплановой выездной проверки в отношении _______________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный

номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя

  и (в случае, если имеется) отчество, место жительства индивидуального

     предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о

       государственной регистрации индивидуального предпринимателя,

               идентификационный номер налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: _____________

_________________________________________________________________________

     2. Основание проведения проверки: __________________________________

_________________________________________________________________________

 (ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ

    "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей

          при осуществлении государственного контроля (надзора)

                       и муниципального контроля")

     3. Дата начала проведения проверки:

     "__" _____________ 20__ года.

     4. Время начала проведения проверки:

     "__" _____________ 20__ года.

     (указывается  в случае, если основанием проведения проверки является

часть  12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О

защите   прав  юридических  лиц  и  индивидуальных  предпринимателей  при

осуществлении    государственного  контроля  (надзора)  и  муниципального

контроля")

     Приложения: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (копия распоряжения или приказа руководителя, заместителя руководителя

    органа государственного контроля (надзора), органа муниципального

          контроля о проведении внеплановой выездной проверки.

  Документы, содержащие сведения, послужившие основанием для проведения

                          внеплановой проверки)

________________________________   ___________   ________________________

(наименование должностного лица)    (подпись)    (фамилия, имя, отчество

                                                 (в случае, если имеется)

М.П.

Дата и время составления документа: _____________________________________